Entorno económico y afectación a la Sanidad
Abril de 2012 - Vicente Ortún. Profesor de la Universidad Pompeu Fabra y decano de su Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales
Desde el año 2002 al 2009 el gasto sanitario real público por persona en España aumentó en un 40 por ciento. Este año las perspectivas no son buenas y se prevén recortes. Estos vendrán y serán serios. En este contexto, el tema principal es que si no conseguimos mejorar la calidad de la política, tampoco mejorará la gestión
Para hablar de gestión sanitaria hay que diferenciar entre la macro gestión, de las grandes políticas sanitarias con la intervención del Estado, bien financiando, regulando o informando, en algunos países produciendo servicios sanitarios, y en general actuando sobre determinantes de la salud. El segundo aspecto es una gestión que generalmente va mas de agradar a quien manda que de enfocar las cosas hacia la mejor manera de atacar un problema. En realidad, gestionar es coordinar y motivar gente. La gestión de centros es la gestión que más se parece a cualquier organización no sanitaria, entre otras cosas porque no está tan claro qué es ser un gestor. Hay profesiones que tienen su conocimiento, sus habilidades y sus actitudes muy bien definidas, y hay profesiones en que lo están peor. A la hora de escoger un gerente muy frecuentemente se acude a empresas de cazatalentos o a las amistades, o se guía por el buen comportamiento o el buen comportamiento en el pasado. Si realmente fueramos capaces de medir, no entraríamos a medir comportamientos pasados, se mediría cómo se puede medir a un clínico.
La otra parte, que es la más importante y que no tiene nada que ver con las anteriores es la clínica. Gestionar clínicamente es lo que hacen millones de profesionales todos los días cuando asignan recursos en decisiones diagnósticas y terapéuticas bajo condiciones de incertidumbre. Para esta gestión clínica hay un referente disciplinario clarísimo, que es la Medicina. Curiosamente en el sistema sanitario la gestión clínica es determinante, lo que no pasa en otros sectores. Aunque haya muy buenas políticas, si los clínicos no tienen la información ni los incentivos para tomar decisiones correctas, la gestión no funcionará.
En la Economía de la Salud lo que importa es si lo que se produce vale lo cuesta, y lo que produce el sistema sanitario son cantidad y calidad de vida, que se puede llegar a valorar en euros si queremos. Por tanto, es comparar cuánto ha costado introducir una innovación y cuáles son los resultados de esa innovación. Cuando eso se hace, vemos que realmente los temas sanitarios no se estimaban como un determinante de salud, y con razón, porque no aportaban nada. El papel determinante de la Sanidad en el estado de Salud es de décadas recientes y se plasma cuando se hacen estudios longitudinales.
Cuando se constatan los impactos de los desplazamientos de la barrera tecnológica, como en el ejemplo del infarto. En él vemos que todavía en los años 70 la mortalidad después de infarto de miocardio era la misma ingresando a una persona en el hospital que dejándole descansar en casa. Eso era verdad entonces, pero ahora no, ¿qué ha pasado? El grupo de enfermedades en el que se ha producido mayor avance es en el grupo de enfermedades cardiovasculares, y es el ejemplo que está más estudiado. Es fácil medir cuánto nos han costado las angioplastias, etc., y esto se traduce en que hay menos gente que se muere cuando ingresa. Esto es hacer un análisis coste-beneficio generalizado.
Los pacientes de 2004, con la tecnología de 1985, se hubieran muerto el doble. Traducido: la mortalidad se redujo a la mitad. Por tanto, si se mira cuánto ha costado esa reducción a la mitad, da una cifra aceptable de 25.000 euros por vida salvada. Es conveniente salir de la línea de que socialmente los servicios sanitarios son útiles, en promedio, pero hay salvedades. Que una cosa sea útil no quiere decir que no haya cosas más útiles, como, por ejemplo puede serlo cambiar los estilos de vida. Segundo, que un promedio sea bueno, no quiere decir que no haya cosas que no sirvan para nada, o que incluso sean perjudiciales.
La gestión clínica es sencillamente la constatación de una evidencia, es decir, que si se quiere que las cosas vayan bien y los recursos los están gestionando los clínicos, hay que procurar que los intereses clínicos y los sociales estén alineados. Resumiendo, en este sentido la historia de la Medicina se puede explicar con tres "e": la de la eficacia, la de la efectividad y la de la eficiencia. Con una perspectiva histórica podemos ver que la preocupación por la efectividad es mucho más reciente y lo que está todavía por llegar es la e de la eficiencia.
Esta lección nos lleva a tener claro un concepto fundamental en la situación actual, y es que, en este país lo que no podemos hacer, ni en investigación ni en Sanidad, es hacer recortes lineales. Hay que recortar donde toca, no linealmente. El recorte es suprimir la grasa, la grasa de lo inefectivo, la grasa de lo inadecuado, la grasa de lo redundante, que eso será clínica 1, clínica 2 y clínica 3. El problema está en que así como la eficacia es universal, la efectividad es local, una cosa puede funcionar en un sitito y no funcionar en otro. Si no se investigan los contactos, si no se cura con el tratamiento, si no se trata bien, todo eso son eficacias que se van erosionando. Pero lo que de verdad importa es hasta qué punto la población está controlada en la vida real. Por ello, gestionar la clínica es ver lo que podríamos conseguir con lo que sabemos y con los recursos que tenemos, y lo que estamos consiguiendo. Es decir, reducir esa diferencia, salvar esa brecha. Otro dato es ver qué efectividad producimos y cuánto nos cuesta conseguirlo.
La grasa es muy fuerte en el sistema sanitario, refiriéndonos a la grasa por encima de la que el cuerpo necesita. En Estados Unidos se estima que llega a ser el 33 por ciento. Lo malo de la grasa es que cuesta dinero, que si sólo fuera eso al menos daríamos trabajo a la industria, pero si además es mala, es cuando viene el problema. Esto sugiere que hay muchas cosas que en el fondo pasan por plantearse la adecuación, y tenemos unas cifras de inadecuaciones bastante elevadas. Hay que dejar de hacer muchas cosas que no sirven para nada, y pasar a hacer lo que hay que hacer. Un ejemplo claro de esto puede verse en la Atención Primaria, donde se están haciendo consultas burocráticas, viendo a crónicos de la manera equivocada. Lo que se tendría que hacer es nada de consultas burocráticas, nada de crónicos, y muy poco de agudos. Lo que deberían hacer los profesionales es preguntarse, ¿esto qué estoy haciendo en este momento tiene valor añadido? ¿Esto lo tendría que hacer yo? ¿O esto lo tendría que hacer otra persona y yo dedicarme a otras cosas? Esto se da muchas veces en todos los ámbitos.
El nivel de grasa que hay en este país es extraordinario. España es el segundo del mundo en consumo de medicamentos, medidos en dosis diaria recibida. No financiemos aquí lo que no financian países más ricos que nosotros. Además hay que entender, que si algo se añade, de acuerdo, pero dígame usted que quita.
En cuanto a la asignación. El NICE habla de 420 tecnologías, que tanto en Inglaterra como en España encuentran vías de escape. Hay muchas listas publicadas de tecnologías que son inefectivas, pero que además son dañinas. En España, propongo que se supriman todas las agencias de evaluación de tecnologías y que se haga exactamente lo que hagan otros países de referencia, como Inglaterra, Suecia u Holanda, que evalúen ellos. ¿Es que acaso nosotros evaluamos mejor que los suecos, o los ingleses o los holandeses? Porque gastar en estas cosas, si la FDA o la EMEA evalúan la eficacia de un fármaco, ¿tenemos que hacerlo luego nosotros? La respuesta es no, y este es un problema urgente. Hay muchas publicaciones que dan pistas de los procedimientos susceptibles de desinversión.
Desde el año 2002 al 2009 el gasto sanitario real público por persona, es decir, ajustado por aumento de precios, en España, aumentó en un 40 por ciento. Es decir, que la burbuja de este país no sólo fue inmobiliaria, fue aeroportuaria, fue ferroviaria, fue universitaria, y por supuesto, fue sanitaria. No hay más hospitales, pero hay más personal, de hecho, aumentó un 3 por ciento el personal de hospitales, aumentaron los sueldos reales, y aumentó el consumo farmacéutico, un total de cinco recetas más por persona en este periodo. Sólo un tercio del aumento de ese gasto se debe al envejecimiento. Lo que hace que el gasto en Sanidad aumente es el aumento de la densidad de pruebas por proceso, no que la gente envejezca. Las prestaciones en nuevas tecnologías, en general, no ahorran costes. Viendo el aumento del gasto en estos últimos años, recordemos, ¿tan precaria era aquí la situación entonces? Si no era tan precaria, ¿se puede desandar parte de lo recorrido? Somos un país alegre y confiado, y nos acabamos de enterar. Los recortes vendrán y serán serios, igual que el año pasado nadie preveía la revuelta árabe, este año tampoco podemos prever que pasará. Puede pasar de todo y todo es muchas cosas. El tema económico es muy serio, y hay que tener en cuenta que la recaudación bajará.
En momentos como este es cuando es muy importante la actitud de los profesionales. ¿El aumento de gasto viene debido a un aumento de calidad o de cantidad? Las fracturas de cúbito o las otitis medias no son muchas más, los precios habrán subido algo, pero lo que ha subido sobre todo es la densidad diagnóstica y terapéutica por proceso en muchísimas cosas. Lo que importa es la cantidad. Por ejemplo, en Sanidad, la diferencia por CCAA no está en el coste por estancia, está en el número de estancias. De hecho, los precios en medicamentos han bajado ligeramente, el problema son las "q", las cantidades. Es donde está el problema, porque la práctica clínica se adapta a la oferta disponible. La única forma de controlar la utilización es controlar la oferta, si quieres influir desde el punto de vista político en lo que se hace, controla la oferta, es decir, qué es financiable, qué tecnología se incorpora, qué plazas se convocan por especialidades.
Digo que es importante la actitud de los profesionales, porque también depende mucho de su reacción. A mí me recortan el presupuesto, ¿qué hago, doy donde más duele, pongo el muerto sobre la mesa, o recorto lo que toca? Aquí hay un tema profesional importante, primero de ética, segundo de aceptación a las restricciones, tercero de cómo se gestionan las cosas. Una persona más informada tiende a ser más participativa cuando tiene los datos, si no los tiene no confiará y se enfadará. Importa mucho esta facultad de transparencia, la legitimidad a la hora de hacer las cosas.
Para tener transparencia, hace falta otro aspecto importante, la evaluación. En este país llevamos ya bastantes proyectos de gestión, las concesiones Alzira, partenariados público-privados, ¿y por qué se distinguen?, porque aquí nadie evalúa.
Otro tema de la gestión es la retribución. Por tradición histórica cobramos por ser, y ahora empezamos a pagar a la gente por hacer. ¿Pero se mide lo que se hace? Medir no es contar y hay que contar con muchas cosas, y aunque sepamos medir, en Sanidad no conviene pagar por hacer. Un ejemplo claro está en el caso de los crónicos, más harás, más facturarás, por tanto cuanto peor mejor. ¿Se pagará alguna vez por resultado? ¿Por cómo tenga controlada la hemoglobina un diabético? Eso es futurismo...
Pero en definitiva, el tema principal es que si no conseguimos mejorar la calidad de la política tampoco mejorará la gestión. Lo que hace falta en este país para acabar con la corrupción es lo mismo que hace falta para salir de la crisis. Tenemos que atraer talento, mejorar la educación obviamente, avanzar hacia una sociedad meritocrática, y controlar la inversión pública, lo que quiere decir controlar esos mecanismos más o menos corruptos. Son cosas no tecnocráticas, sino bastante políticas
Nota
Extracto de la conferencia pronunciada por el profesor Vicente Ortún en la presentación del "Programa Especializado en Gestión de Servicios y Unidades de Oncología Médica", organizado por la SEOM, ESIC y Grupo Saned, y patrocinado por GSK. El programa formativo responde a una necesidad no cubierta y que supone una apuesta pionera de los organizadores.
La otra parte, que es la más importante y que no tiene nada que ver con las anteriores es la clínica. Gestionar clínicamente es lo que hacen millones de profesionales todos los días cuando asignan recursos en decisiones diagnósticas y terapéuticas bajo condiciones de incertidumbre. Para esta gestión clínica hay un referente disciplinario clarísimo, que es la Medicina. Curiosamente en el sistema sanitario la gestión clínica es determinante, lo que no pasa en otros sectores. Aunque haya muy buenas políticas, si los clínicos no tienen la información ni los incentivos para tomar decisiones correctas, la gestión no funcionará.
En la Economía de la Salud lo que importa es si lo que se produce vale lo cuesta, y lo que produce el sistema sanitario son cantidad y calidad de vida, que se puede llegar a valorar en euros si queremos. Por tanto, es comparar cuánto ha costado introducir una innovación y cuáles son los resultados de esa innovación. Cuando eso se hace, vemos que realmente los temas sanitarios no se estimaban como un determinante de salud, y con razón, porque no aportaban nada. El papel determinante de la Sanidad en el estado de Salud es de décadas recientes y se plasma cuando se hacen estudios longitudinales.
Cuando se constatan los impactos de los desplazamientos de la barrera tecnológica, como en el ejemplo del infarto. En él vemos que todavía en los años 70 la mortalidad después de infarto de miocardio era la misma ingresando a una persona en el hospital que dejándole descansar en casa. Eso era verdad entonces, pero ahora no, ¿qué ha pasado? El grupo de enfermedades en el que se ha producido mayor avance es en el grupo de enfermedades cardiovasculares, y es el ejemplo que está más estudiado. Es fácil medir cuánto nos han costado las angioplastias, etc., y esto se traduce en que hay menos gente que se muere cuando ingresa. Esto es hacer un análisis coste-beneficio generalizado.
Los pacientes de 2004, con la tecnología de 1985, se hubieran muerto el doble. Traducido: la mortalidad se redujo a la mitad. Por tanto, si se mira cuánto ha costado esa reducción a la mitad, da una cifra aceptable de 25.000 euros por vida salvada. Es conveniente salir de la línea de que socialmente los servicios sanitarios son útiles, en promedio, pero hay salvedades. Que una cosa sea útil no quiere decir que no haya cosas más útiles, como, por ejemplo puede serlo cambiar los estilos de vida. Segundo, que un promedio sea bueno, no quiere decir que no haya cosas que no sirvan para nada, o que incluso sean perjudiciales.
La gestión clínica es sencillamente la constatación de una evidencia, es decir, que si se quiere que las cosas vayan bien y los recursos los están gestionando los clínicos, hay que procurar que los intereses clínicos y los sociales estén alineados. Resumiendo, en este sentido la historia de la Medicina se puede explicar con tres "e": la de la eficacia, la de la efectividad y la de la eficiencia. Con una perspectiva histórica podemos ver que la preocupación por la efectividad es mucho más reciente y lo que está todavía por llegar es la e de la eficiencia.
Esta lección nos lleva a tener claro un concepto fundamental en la situación actual, y es que, en este país lo que no podemos hacer, ni en investigación ni en Sanidad, es hacer recortes lineales. Hay que recortar donde toca, no linealmente. El recorte es suprimir la grasa, la grasa de lo inefectivo, la grasa de lo inadecuado, la grasa de lo redundante, que eso será clínica 1, clínica 2 y clínica 3. El problema está en que así como la eficacia es universal, la efectividad es local, una cosa puede funcionar en un sitito y no funcionar en otro. Si no se investigan los contactos, si no se cura con el tratamiento, si no se trata bien, todo eso son eficacias que se van erosionando. Pero lo que de verdad importa es hasta qué punto la población está controlada en la vida real. Por ello, gestionar la clínica es ver lo que podríamos conseguir con lo que sabemos y con los recursos que tenemos, y lo que estamos consiguiendo. Es decir, reducir esa diferencia, salvar esa brecha. Otro dato es ver qué efectividad producimos y cuánto nos cuesta conseguirlo.
La grasa es muy fuerte en el sistema sanitario, refiriéndonos a la grasa por encima de la que el cuerpo necesita. En Estados Unidos se estima que llega a ser el 33 por ciento. Lo malo de la grasa es que cuesta dinero, que si sólo fuera eso al menos daríamos trabajo a la industria, pero si además es mala, es cuando viene el problema. Esto sugiere que hay muchas cosas que en el fondo pasan por plantearse la adecuación, y tenemos unas cifras de inadecuaciones bastante elevadas. Hay que dejar de hacer muchas cosas que no sirven para nada, y pasar a hacer lo que hay que hacer. Un ejemplo claro de esto puede verse en la Atención Primaria, donde se están haciendo consultas burocráticas, viendo a crónicos de la manera equivocada. Lo que se tendría que hacer es nada de consultas burocráticas, nada de crónicos, y muy poco de agudos. Lo que deberían hacer los profesionales es preguntarse, ¿esto qué estoy haciendo en este momento tiene valor añadido? ¿Esto lo tendría que hacer yo? ¿O esto lo tendría que hacer otra persona y yo dedicarme a otras cosas? Esto se da muchas veces en todos los ámbitos.
El nivel de grasa que hay en este país es extraordinario. España es el segundo del mundo en consumo de medicamentos, medidos en dosis diaria recibida. No financiemos aquí lo que no financian países más ricos que nosotros. Además hay que entender, que si algo se añade, de acuerdo, pero dígame usted que quita.
En cuanto a la asignación. El NICE habla de 420 tecnologías, que tanto en Inglaterra como en España encuentran vías de escape. Hay muchas listas publicadas de tecnologías que son inefectivas, pero que además son dañinas. En España, propongo que se supriman todas las agencias de evaluación de tecnologías y que se haga exactamente lo que hagan otros países de referencia, como Inglaterra, Suecia u Holanda, que evalúen ellos. ¿Es que acaso nosotros evaluamos mejor que los suecos, o los ingleses o los holandeses? Porque gastar en estas cosas, si la FDA o la EMEA evalúan la eficacia de un fármaco, ¿tenemos que hacerlo luego nosotros? La respuesta es no, y este es un problema urgente. Hay muchas publicaciones que dan pistas de los procedimientos susceptibles de desinversión.
Desde el año 2002 al 2009 el gasto sanitario real público por persona, es decir, ajustado por aumento de precios, en España, aumentó en un 40 por ciento. Es decir, que la burbuja de este país no sólo fue inmobiliaria, fue aeroportuaria, fue ferroviaria, fue universitaria, y por supuesto, fue sanitaria. No hay más hospitales, pero hay más personal, de hecho, aumentó un 3 por ciento el personal de hospitales, aumentaron los sueldos reales, y aumentó el consumo farmacéutico, un total de cinco recetas más por persona en este periodo. Sólo un tercio del aumento de ese gasto se debe al envejecimiento. Lo que hace que el gasto en Sanidad aumente es el aumento de la densidad de pruebas por proceso, no que la gente envejezca. Las prestaciones en nuevas tecnologías, en general, no ahorran costes. Viendo el aumento del gasto en estos últimos años, recordemos, ¿tan precaria era aquí la situación entonces? Si no era tan precaria, ¿se puede desandar parte de lo recorrido? Somos un país alegre y confiado, y nos acabamos de enterar. Los recortes vendrán y serán serios, igual que el año pasado nadie preveía la revuelta árabe, este año tampoco podemos prever que pasará. Puede pasar de todo y todo es muchas cosas. El tema económico es muy serio, y hay que tener en cuenta que la recaudación bajará.
En momentos como este es cuando es muy importante la actitud de los profesionales. ¿El aumento de gasto viene debido a un aumento de calidad o de cantidad? Las fracturas de cúbito o las otitis medias no son muchas más, los precios habrán subido algo, pero lo que ha subido sobre todo es la densidad diagnóstica y terapéutica por proceso en muchísimas cosas. Lo que importa es la cantidad. Por ejemplo, en Sanidad, la diferencia por CCAA no está en el coste por estancia, está en el número de estancias. De hecho, los precios en medicamentos han bajado ligeramente, el problema son las "q", las cantidades. Es donde está el problema, porque la práctica clínica se adapta a la oferta disponible. La única forma de controlar la utilización es controlar la oferta, si quieres influir desde el punto de vista político en lo que se hace, controla la oferta, es decir, qué es financiable, qué tecnología se incorpora, qué plazas se convocan por especialidades.
Digo que es importante la actitud de los profesionales, porque también depende mucho de su reacción. A mí me recortan el presupuesto, ¿qué hago, doy donde más duele, pongo el muerto sobre la mesa, o recorto lo que toca? Aquí hay un tema profesional importante, primero de ética, segundo de aceptación a las restricciones, tercero de cómo se gestionan las cosas. Una persona más informada tiende a ser más participativa cuando tiene los datos, si no los tiene no confiará y se enfadará. Importa mucho esta facultad de transparencia, la legitimidad a la hora de hacer las cosas.
Para tener transparencia, hace falta otro aspecto importante, la evaluación. En este país llevamos ya bastantes proyectos de gestión, las concesiones Alzira, partenariados público-privados, ¿y por qué se distinguen?, porque aquí nadie evalúa.
Otro tema de la gestión es la retribución. Por tradición histórica cobramos por ser, y ahora empezamos a pagar a la gente por hacer. ¿Pero se mide lo que se hace? Medir no es contar y hay que contar con muchas cosas, y aunque sepamos medir, en Sanidad no conviene pagar por hacer. Un ejemplo claro está en el caso de los crónicos, más harás, más facturarás, por tanto cuanto peor mejor. ¿Se pagará alguna vez por resultado? ¿Por cómo tenga controlada la hemoglobina un diabético? Eso es futurismo...
Pero en definitiva, el tema principal es que si no conseguimos mejorar la calidad de la política tampoco mejorará la gestión. Lo que hace falta en este país para acabar con la corrupción es lo mismo que hace falta para salir de la crisis. Tenemos que atraer talento, mejorar la educación obviamente, avanzar hacia una sociedad meritocrática, y controlar la inversión pública, lo que quiere decir controlar esos mecanismos más o menos corruptos. Son cosas no tecnocráticas, sino bastante políticas
Nota
Extracto de la conferencia pronunciada por el profesor Vicente Ortún en la presentación del "Programa Especializado en Gestión de Servicios y Unidades de Oncología Médica", organizado por la SEOM, ESIC y Grupo Saned, y patrocinado por GSK. El programa formativo responde a una necesidad no cubierta y que supone una apuesta pionera de los organizadores.
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