Impacto económico de la falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos y el papel del copago como obstáculo para una mejor adherencia

Diciembre de 2014 - Jaime Espín. Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada

La falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos es uno de los temas que mas ha preocupado en los últimos años a los gestores, sin embargo han existido pocas actuaciones para su mejora. Los grandes datos hablan por sí solos: según un informe realizado por el National Council on Patient Information and Education en el año 2007, 1 de cada 3 pacientes no retira la medicación prescrita; 1 de cada 2 pacientes olvida tomar su medicación; 3 de cada 10 pacientes dejan de tomar la medicación una vez iniciado el tratamiento; y 1 de cada 4 pacientes toma una dosis menor de la que les ha prescrito su médico

Existen diversos estudios que han intentado calcular, con mayor o menor transparencia en el método del cálculo, cual es el impacto de la no adherencia a los tratamientos. Uno de los ejemplos es el estudio realizado por Friends of Europe, con el título de Just what de doctor ordered: An EU response to medication non-adherence, que señaló que la falta de adherencia cuesta a los gobiernos de la Unión Europea 125.000 millones de euros cada año, además de contribuir a la muerte prematura de 200.000 ciudadanos nualmente. Las cifras aportadas por este informe no se desmarcan mucho de las publicadas en el año 2007 por el National Council of Patient Information and Education que señaló que en los EEUU el coste de la no adherencia era de 177.000 millones de dólares, incluyendo coste directos e indirectos.

En el año 2003, la Organización Mundial de la Salud publicó el informe titulado Adherence to long-term therapies. Evidence for action, donde uno de sus apartados llevaba por título "Mejorar la adherencia puede ser posiblemente la mejor inversión para abordar las enfermedades crónica de una manera efectiva". En ese apartado se señala que las inversiones que se hacen para mejorar la adherencia, en muchos casos son compensadas con los ahorros que se producen en la utilización de los servicios sanitarios, y en otros, con la mejora en los resultados de salud ya se justifica toda la inversión.

Aparte de los estudios globales que muestran los grandes costes asociados a la falta de adherencia en general, interesa también resaltar aquellos estudios que muestran los costes asociados a enfermedades específicas, partiendo del principio de que la falta de adherencia no afecta por igual a todas las enfermedades y, sin duda, mas a aquellas enfermedades que son crónicas. En el caso de la diabetes, un estudio publicado en el año 2012 en la revista Health Affairs por Jha et al, señalaba que mejorar la adherencia de la medicación para la diabetes podría evitar 699.000 visitas a urgencias y 341.000 hospitalizaciones al año en los Estados Unidos, lo que produciría unos ahorros de 4.700 millones de dólares. Además señalaba el estudio que eliminar la pérdida de adherencia (hecho que ocurría en uno de cada cuatro pacientes de su muestra) podría llevar a un ahorro de 3.600 millones de dólares, con lo que los ahorros potenciales combinados serían de 8.300 millones de dólares.

Sin duda alguna, mejorar la adherencia no es una tarea fácil y ciertas prácticas que se han puesto en marcha han tenido éxito a pequeña escala. Un estudio realizado por Behner et al en el año 2012 calculó cual sería el ahorro potencial en términos de productividad pérdida en un conjunto de países de la Unión Europea y para un conjunto de patologías. Utilizando como referencia el Reino Unido, Alemania y Holanda, las cinco patologías estudiadas (hipertensión, asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dolor de espalda crónico, depresión y artritis reumatoide) producen una perdida de productividad (calculada por la pérdida de trabajo debido al absentismo e incapacidad laboral) de entre 28.000 y 50.000 millones de euros en el Reino Unido, de 38.000 a 75.000 millones de euros en Alemania y de 9.000 a 13.000 millones de euros en Holanda.

Un grupo de medicamentos sobre las sobre los que también se ha calculado el coste de la adherencia es el de los antidepresivos. En un estudio publicado en el año 2003 por White et al demostró que los pacientes que tenían mejor adherencia al tratamiento incurrían en menores costes totales sanitarios, menos costes médicos y mayores gastos farmacéuticos. Una mejor adherencia suponía un ahorro de 488 dólares por paciente/año.

Una vez conocidas las importantes consecuencias de la falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos, quizás sea adecuado también analizar y determinar cuáles son los determinantes que originan esa falta de adherencia. Sin duda alguna, uno de los causantes principales de la falta de adherencia es la inclusión o aumento de la participación en el pago del medicamento por parte del paciente. Una reciente revisión de la literatura publicada en el año 2012 por Eaddy et all concluyó que -de acuerdo al 85 por ciento de los estudios evaluados- un aumento del copago por parte del paciente está asociado a una disminución en la adherencia a la medicación, lo que está asociado con unos peores resultados en salud. Si bien los resultados de esta revisión de la literatura son similares a revisiones previas, los autores destacan que la premisa que apoya la puesta en marcha de los sistemas de copago -una reducción de los costes totales ya que los ingresos extra por la puesta en marcha pueden compensar los gastos extra- no ha sido ni justificada ni refutada.

Sin embargo, algunos sistemas de copago han sido más sensibles a esta realidad. En un artículo publicado en el año 2014, por Lesén et al en Suecia se señala que ya había evidencia en ese país -por un artículo publicado en el año 2005- que los individuos que tienen que realizar copagos tienen más tendencia a estar desabastecidos de medicinas si se comparan con aquellos que están exentos de copago. De hecho, como se señala en el propio artículo de Lesén, el sistema actual de copago sueco está basado en el precio del productos y decrece de manera escalonada en el medida que el paciente ha copagado mas, de tal manera que llega un momento en que el paciente no tiene que aportar nada más cuando llega a ese tope. En el caso concreto del estudio que nos ocupa - medicamentos para la epilepsia- Lesén et al demuestra que un mayor nivel de reembolso -es decir, un menor nivel de copago para el paciente- significa una mayor adherencia (entre un 2 por ciento y un 4 por ciento mayor).

Adicionalmente a la evidencia que tenemos sobre la relación existente entre mayor copago y menos adherencia habría que preguntarse si se puede calcular la probabilidad de no adherencia a medicamentos cubiertos por los sistemas nacionales de salud, pero que requieren copago. Esa cuestión esta resuelta por una revisión de la literatura y un meta-análisis publicado en el año 2012 por Sinnott et al donde señalan que existe un 11 por ciento de aumento de probabilidades de falta de adherencia cuando los medicamentos requieren de un copago. Esos datos son importantes para que los gestores públicos puedan modelizar la puesta en marcha y el impacto de sistemas de copagos.

Como hemos visto hasta ahora, diversos estudios han puesto encima de la mesa suficiente evidencia que muestra que un mayor copago de los medicamentos suele ir acompañado de una menor adherencia a los tratamientos farmacológicos. Algunos estudios va aún más lejos y se atreven a hacer recomendaciones a los gestores públicos; Sinnot et al recomienda que los decisores políticos deben ser cuidados con los resultados clínicos negativos de la no adherencia y sus posibles repercusiones económicas.

La reforma del copago en España, en un momento de severa crisis económica, ha puesto encima de la mesa de nuevo la problemática de la adherencia terapéutica por la falta de recursos económicos. Sin duda alguna, los resultados económicos de la puesta en marcha del nuevo sistema de copago son evidentes y las distintas manifestaciones de las autoridades públicas muestran que el objetivo de la disminución del gasto farmacéutico público se está cumpliendo. Sin embargo, uno esperaría que estas manifestaciones vinieran de mano de las autoridades financieras responsables del gasto público y no tanto de las autoridades sanitarias que no han mostrado aún cuál ha sido el impacto, en términos sanitarios, de la modificación del copago en España. Si no se está evaluando el impacto sanitario de la introducción del copago, con el paso del tiempo, y a la luz de evidencia de la literatura, posiblemente veremos cómo estos ahorros producidos se disiparan en unos mayores costes sanitarios. Pero solo el tiempo y una mayor transparencia de los gestores públicos podrán decir si se ha actuado de modo adecuado.

REFERENCIAS

• Eaddy MT, Cook CL, O'Day K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T. 2012 Jan;37(1):45-55.

• Friends of Europe. Just what the doctor ordered: An EU response to medication non-adherence. Brussels. 2010.

• Jha AK1, Aubert RE, Yao J, Teagarden JR, Epstein RS.Greater adherence to diabetes drugs is linked to less hospital use and could save nearly $5 billion annually. Health Aff (Millwood). 2012 Aug;31(8):1836-46. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1198.

• Lesén E1, Andersson Sundell K, Carlsten A, Mårdby AC, Jönsson AK. Is the level of patient co-payment for medicines associated with refill adherence in Sweden? Eur J Public Health. 2014 Feb;24(1):85-90. doi: 10.1093/eurpub/ckt062. Epub 2013 Jun 6.

• National Council of Patient Information and Education. Enhancing Prescription Medicine Adherence: A National Action Plan. August 2007.

• Peter Behner, et al. Unleashing the Potential of Therapy Adherence. High-Leverage Changes in Patient Behavior for Improved Health and Productivity. Booz & Co. | Bertelsmann Stiftung. 2012.

• Sinnott S-J, Buckley C, O′Riordan D, Bradley C, Whelton H (2013) The Effect of Copayments for Prescriptions on Adherence to Prescription Medicines in Publicly Insured Populations; A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 8(5): e64914. doi:10.1371 /journal.pone.0064914.

• White T J, Vanderplas A, Ory C, Dezii C M, Chang E. Economic impact of patient adherence with antidepressant therapy within a managed care organization. Disease Management and Health Outcomes 2003; 11(12): 817-822.

• World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneve. 2003.