La determinación de la alcoholemia en Urgencias y sus implicaciones para el proceso sanitario
Abril de 2012 - Diego Real de Asúa. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Desde el punto de vista clínico, la determinación de alcoholemia está indicada ante una sospecha de intoxicación grave por alcohol o en pacientes con alteración del nivel de conciencia de causa desconocida. Éstas son situaciones de urgencia médica, con un potencial riesgo vital. En ellos el facultativo, tras realizar el examen oportuno, deberá recoger las muestras que considere necesarias para aclarar cuál es la patología actual e instaurar el tratamiento que el paciente precise (incluida la determinación de alcoholemia, si procede). Para ello, no es necesario solicitar el consentimiento del paciente. Este artículo pretende ser una llamada de atención acerca de un problema frecuente, grave y complejo en los servicios de Urgencias
Introducción
El alcohol es, por delante del tabaco, la sustancia tóxica más consumida en España, según el informe EDADES del Plan Nacional Sobre Drogas (último informe en 2007/2008). Su consumo excesivo es responsable de un elevado número de consultas a los servicios de Urgencias, tanto en Atención Primaria como Especializada. Entre ellas, las relacionadas con accidentes de circulación destacan por su frecuencia e impacto social. En la campaña de control de alcoholemia de diciembre de 2010, la Dirección General de Tráfico documentó que el 12.2 por ciento de las determinaciones "positivas" se obtuvieron después de una infracción o un accidente y este porcentaje aumenta significativamente en los accidentes mortales. El consumo excesivo de alcohol también es causa de importantes conflictos de tipo psico-social, fuente añadida de consultas a Urgencias. La particular importancia de las consultas urgentes debidas al alcohol estriba en que no sólo pueden tener consecuencias médicas, sino también jurídicas. Sin embargo, no es habitual que los servicios de Urgencias cuenten con protocolos estandarizados sobre cuándo y cómo realizar la determinación de alcoholemia, y cómo hacer un uso éticamente responsable de sus resultados. Este artículo tiene como objetivo revisar y sintetizar los problemas técnicos, jurídicos y éticos de la determinación urgente de alcoholemia en nuestros servicios de Urgencias.
Aspectos técnicos de la determinación urgente de alcoholemia
Una correcta valoración clínica, jurídica y moral de una determinada situación exige partir de unos hechos ciertos. Por eso es imprescindible conocer cómo debe realizarse una correcta recogida de muestras para la determinación de alcoholemia. El objetivo principal de esta recogida es garantizar la cadena de custodia; es decir, adoptar una serie de medidas que permitan asegurar que tanto los resultados de la prueba como su validez judicial sean correctos. La determinación de alcoholemia es tiempo-dependiente, ya que la molécula de alcohol se degrada en la sangre periférica, por lo que el retraso en el análisis o su inadecuada recogida pueden hacer variar mucho su resultado. Se deben extraer dos tubos para el análisis, que contendrán una solución de fluoruro sódico, y las muestras se conservarán en frío. Si no se dispusiese de un laboratorio adecuado, las muestras se enviarán custodiadas por personal del centro emisor a otro donde sí se realice dicha técnica. El primer tubo se usará como análisis y el segundo se reservará para un posible contraanálisis posterior. Junto a las muestras se entregará un informe firmado por el facultativo donde quede constancia del método de extracción, la hora, fecha y lugar donde se realizó y la persona a quien se entregaron las mismas.
Indicaciones de la determinación urgente de alcoholemia: la actuación del médico
Es apropiado realizar una determinación de alcoholemia en los servicios de Urgencias cuando de su resultado se puedan esperar implicaciones clínicas (diagnósticas, terapéuticas o pronósticas) o consecuencias legales. Desde el punto de vista clínico la determinación de alcoholemia está indicada ante una sospecha de intoxicación grave por alcohol o en pacientes con alteración del nivel de conciencia de causa desconocida. Éstas son situaciones de urgencia médica, con un potencial riesgo vital. En ellos el facultativo, tras realizar el examen oportuno, deberá recoger las muestras que considere necesarias para aclarar cuál es la patología actual e instaurar el tratamiento que el paciente precise (incluida la determinación de alcoholemia, si procede). Para ello, no es necesario solicitar el consentimiento del paciente. La justificación moral para esta actuación se deriva de la asunción de que este acto médico está dirigido a preservar el bienestar físico del paciente inconsciente. Por este motivo, los resultados de estos análisis sólo serán enviados a las autoridades competentes si son posteriormente solicitados por un juez.
En las siguientes situaciones el consumo excesivo de alcohol puede tener repercusiones legales:
1. En el ámbito de la conducción se plantean dos escenarios distintos:
a. Un control rutinario de alcoholemia: Tras un resultado positivo en una muestra de alcohol en aire espirado, un conductor podrá solicitar un contraanálisis, cuya muestra se extraerá en un centro de salud o en un servicio de urgencias. En estos casos, el reglamento de circulación establece la obligada colaboración del personal sanitario para realizar dicha determinación (RD 1428/2003, de 21 de noviembre, art. 26).
b. Un accidente: Si el conductor estuviera consciente, se procederá como en el supuesto previo. En caso de estar inconsciente, la determinación de alcoholemia sólo se podrá realizar tras la autorización verbal de un juez a las autoridades competentes, que redactarán una diligencia policial con la que se realizará el análisis. Una copia de dicha diligencia quedará en el centro sanitario.
2. Existen otras situaciones de interés eminentemente legal que podrían precisar una valoración urgente como los accidentes laborales, las lesiones durante actividades delictivas o los casos de conductas lesivas en el ámbito doméstico. En estos casos, la determinación de alcoholemia tendría fundamentalmente un interés exclusivamente jurídico (como prueba o elemento agravante) y no clínico. Ya que su solicitud no estaría dirigida a preservar el bien del paciente, sino el bien social, la determinación de alcoholemia sólo se realizará tras el consentimiento previo y por escrito del paciente, al que se deberán explicar los fines y posibles implicaciones legales de dicho análisis. Los resultados de la prueba se podrán comunicar a la policía o a la autoridad judicial, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal vigente.
El "problema" de la confidencialidad: El compromiso médico con el paciente
La relación clínica se fundamenta en la confianza mutua entre el paciente y el médico. Este compromiso, que vincula a ambos agentes, permite al profesional sanitario acceder a datos de múltiples ámbitos de la vida del paciente, quizás ni siquiera relacionados con el proceso actual. Así, la RAE define la confidencialidad como "la cualidad de lo que se hace o se dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas".
El secreto profesional hace referencia al compromiso de no revelar la información obtenida en la relación clínica. El binomio confidencialidad-secreto ha sido un pilar esencial de la relación clínica desde sus inicios, aunque no siempre ha sido entendido de la misma manera. Hasta el siglo XVIII, el secreto fue entendido exclusivamente como una responsabilidad del médico, cuyos límites él mismo regulaba. A partir del nacimiento de los derechos subjetivos del hombre -a la libertad de conciencia, a la intimidad, etc.-, se produjo un radical cambio de paradigma: se comenzó a tener conciencia del individuo como sujeto autónomo.
Este cambio de mentalidad condujo a considerar el secreto profesional no sólo una marca de excelencia moral del profesional sino también una expresión del derecho del ciudadano a la intimidad. Se produjo la transformación del secreto como un deber personal del profesional en un deber social, basado en esa posibilidad de acceso a la vida de otros. Así queda actualmente recogido en el Código de Deontología Médica (arts. 27.1 y 27.2): "El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado [...] y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente[...]". Sin embargo, el concepto actual de secreto va más allá del derecho de confidencialidad. En determinadas situaciones, el médico tiene el deber de no respetar la confidencialidad (p. ej. para evitar un daño seguro a terceros) y en otras situaciones tiene el deber de respetarla aunque el paciente le autorice a no hacerlo (artículo 30 g del Código de Deontología Médica).
Los límites de la confidencialidad: El compromiso médico con la sociedad
Pese a existir un consenso general acerca de la importancia de la confidencialidad y los motivos para preservarla, ésta puede verse lesionada en determinadas situaciones de conflicto para preservar otros valores más importantes. Dichos supuestos se podrían resumir en dos grandes grupos: aquellas situaciones en que se pretende evitar un daño (al propio paciente o a terceros) y aquellas situaciones en que prima un imperativo legal. En estas circunstancias, la ruptura de la confidencialidad tiene como objetivo intentar preservar los valores "vida" o "justicia", que cristalizan en aquellos dos principios mínimamente exigibles a todos: la no-maleficencia y la justicia. El Tribunal Constitucional ha expresado esta misma idea de la siguiente manera: "Los derechos fundamentales pueden ceder, desde luego, ante bienes, e incluso intereses constitucionales relevantes, siempre que el recorte que experimenten sea necesario para lograr el fin legítimo previsto, proporcionado para alcanzarlo y, en todo caso, sea respetuoso con el contenido esencial del derecho fundamental restringido".
El imperativo legal apareció con el nacimiento de la Medicina legal a finales del siglo XVIII. La Medicina empezó a tomar un papel decisivo a la hora de aportar un criterio científico-técnico en la resolución de determinados juicios y la investigación de delitos comenzó a fundamentarse en argumentos clínicos objetivos. Sin embargo, este desarrollo fue, a la vez, un éxito y una condenación para la ciencia médica, porque obligó a subordinar la confidencialidad a la justicia, para promover la protección del bien común. Desde entonces el secreto médico quedó relegado a una categoría diferente de la de abogados, procuradores y ministros de culto, lo que se reflejó en los artículos 262 y 263 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 1882 (y en todas sus revisiones posteriores).
En los últimos años, el desarrollo tecnológico en el campo de la investigación biomédica ha puesto a prueba la teoría de la confidencialidad de la información clínica. Los datos médicos de los pacientes contienen información cada vez más "sensible", especialmente tras la aparición de técnicas de diagnóstico genético. Por este motivo ha comenzado a hacerse especial hincapié en la necesidad de aumentar la protección del secreto médico. No obstante, todavía no existen criterios unánimes sobre la extensión de los límites de la confidencialidad. A este respecto, el profesor Gracia distingue dos teorías (TABLA 1). La primera postura defiende un "blindaje débil" de los datos biomédicos. Esta posición afirma que la confidencialidad debe ceder en casos de conflicto con otros derechos fundamentales, siendo el juez quien determina en qué situaciones deben revelarse el secreto médico. Frente a ella se posiciona el "blindaje fuerte", en la cual es el propio médico quien determina las excepciones al secreto profesional, que serán eminentemente de índole profesional. La teoría del "blindaje fuerte" pretende promover la independencia del profesional respecto al sistema judicial y defender una toma responsable de decisiones morales por parte de los profesionales sanitarios, para evitar que algunas decisiones se supediten exclusivamente a un contexto jurídico.
Este artículo pretende ser una llamada de atención acerca de un problema frecuente, grave y complejo en los servicios de Urgencias. Existe un escaso debate moral sobre las responsabilidades de los profesionales en relación a esta cuestión. Esta falta de reflexión puede estar condicionada por la actitud desbordada de los profesionales o por la mala relación entre las instancias implicadas. En muchas ocasiones los profesionales están escasamente formados en estos temas, algo más alejados del ámbito estrictamente clínico. Pese a poder existir el sentimiento de ser piezas demasiado pequeñas en un engranaje demasiado grande, los profesionales deben defender su responsabilidad frente al paciente y anteponer (que no contraponer) la deliberación moral a los supuestos legales actualmente vigentes.
El alcohol es, por delante del tabaco, la sustancia tóxica más consumida en España, según el informe EDADES del Plan Nacional Sobre Drogas (último informe en 2007/2008). Su consumo excesivo es responsable de un elevado número de consultas a los servicios de Urgencias, tanto en Atención Primaria como Especializada. Entre ellas, las relacionadas con accidentes de circulación destacan por su frecuencia e impacto social. En la campaña de control de alcoholemia de diciembre de 2010, la Dirección General de Tráfico documentó que el 12.2 por ciento de las determinaciones "positivas" se obtuvieron después de una infracción o un accidente y este porcentaje aumenta significativamente en los accidentes mortales. El consumo excesivo de alcohol también es causa de importantes conflictos de tipo psico-social, fuente añadida de consultas a Urgencias. La particular importancia de las consultas urgentes debidas al alcohol estriba en que no sólo pueden tener consecuencias médicas, sino también jurídicas. Sin embargo, no es habitual que los servicios de Urgencias cuenten con protocolos estandarizados sobre cuándo y cómo realizar la determinación de alcoholemia, y cómo hacer un uso éticamente responsable de sus resultados. Este artículo tiene como objetivo revisar y sintetizar los problemas técnicos, jurídicos y éticos de la determinación urgente de alcoholemia en nuestros servicios de Urgencias.
Aspectos técnicos de la determinación urgente de alcoholemia
Una correcta valoración clínica, jurídica y moral de una determinada situación exige partir de unos hechos ciertos. Por eso es imprescindible conocer cómo debe realizarse una correcta recogida de muestras para la determinación de alcoholemia. El objetivo principal de esta recogida es garantizar la cadena de custodia; es decir, adoptar una serie de medidas que permitan asegurar que tanto los resultados de la prueba como su validez judicial sean correctos. La determinación de alcoholemia es tiempo-dependiente, ya que la molécula de alcohol se degrada en la sangre periférica, por lo que el retraso en el análisis o su inadecuada recogida pueden hacer variar mucho su resultado. Se deben extraer dos tubos para el análisis, que contendrán una solución de fluoruro sódico, y las muestras se conservarán en frío. Si no se dispusiese de un laboratorio adecuado, las muestras se enviarán custodiadas por personal del centro emisor a otro donde sí se realice dicha técnica. El primer tubo se usará como análisis y el segundo se reservará para un posible contraanálisis posterior. Junto a las muestras se entregará un informe firmado por el facultativo donde quede constancia del método de extracción, la hora, fecha y lugar donde se realizó y la persona a quien se entregaron las mismas.
Indicaciones de la determinación urgente de alcoholemia: la actuación del médico
Es apropiado realizar una determinación de alcoholemia en los servicios de Urgencias cuando de su resultado se puedan esperar implicaciones clínicas (diagnósticas, terapéuticas o pronósticas) o consecuencias legales. Desde el punto de vista clínico la determinación de alcoholemia está indicada ante una sospecha de intoxicación grave por alcohol o en pacientes con alteración del nivel de conciencia de causa desconocida. Éstas son situaciones de urgencia médica, con un potencial riesgo vital. En ellos el facultativo, tras realizar el examen oportuno, deberá recoger las muestras que considere necesarias para aclarar cuál es la patología actual e instaurar el tratamiento que el paciente precise (incluida la determinación de alcoholemia, si procede). Para ello, no es necesario solicitar el consentimiento del paciente. La justificación moral para esta actuación se deriva de la asunción de que este acto médico está dirigido a preservar el bienestar físico del paciente inconsciente. Por este motivo, los resultados de estos análisis sólo serán enviados a las autoridades competentes si son posteriormente solicitados por un juez.
En las siguientes situaciones el consumo excesivo de alcohol puede tener repercusiones legales:
1. En el ámbito de la conducción se plantean dos escenarios distintos:
a. Un control rutinario de alcoholemia: Tras un resultado positivo en una muestra de alcohol en aire espirado, un conductor podrá solicitar un contraanálisis, cuya muestra se extraerá en un centro de salud o en un servicio de urgencias. En estos casos, el reglamento de circulación establece la obligada colaboración del personal sanitario para realizar dicha determinación (RD 1428/2003, de 21 de noviembre, art. 26).
b. Un accidente: Si el conductor estuviera consciente, se procederá como en el supuesto previo. En caso de estar inconsciente, la determinación de alcoholemia sólo se podrá realizar tras la autorización verbal de un juez a las autoridades competentes, que redactarán una diligencia policial con la que se realizará el análisis. Una copia de dicha diligencia quedará en el centro sanitario.
2. Existen otras situaciones de interés eminentemente legal que podrían precisar una valoración urgente como los accidentes laborales, las lesiones durante actividades delictivas o los casos de conductas lesivas en el ámbito doméstico. En estos casos, la determinación de alcoholemia tendría fundamentalmente un interés exclusivamente jurídico (como prueba o elemento agravante) y no clínico. Ya que su solicitud no estaría dirigida a preservar el bien del paciente, sino el bien social, la determinación de alcoholemia sólo se realizará tras el consentimiento previo y por escrito del paciente, al que se deberán explicar los fines y posibles implicaciones legales de dicho análisis. Los resultados de la prueba se podrán comunicar a la policía o a la autoridad judicial, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal vigente.
El "problema" de la confidencialidad: El compromiso médico con el paciente
La relación clínica se fundamenta en la confianza mutua entre el paciente y el médico. Este compromiso, que vincula a ambos agentes, permite al profesional sanitario acceder a datos de múltiples ámbitos de la vida del paciente, quizás ni siquiera relacionados con el proceso actual. Así, la RAE define la confidencialidad como "la cualidad de lo que se hace o se dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas".
El secreto profesional hace referencia al compromiso de no revelar la información obtenida en la relación clínica. El binomio confidencialidad-secreto ha sido un pilar esencial de la relación clínica desde sus inicios, aunque no siempre ha sido entendido de la misma manera. Hasta el siglo XVIII, el secreto fue entendido exclusivamente como una responsabilidad del médico, cuyos límites él mismo regulaba. A partir del nacimiento de los derechos subjetivos del hombre -a la libertad de conciencia, a la intimidad, etc.-, se produjo un radical cambio de paradigma: se comenzó a tener conciencia del individuo como sujeto autónomo.
Este cambio de mentalidad condujo a considerar el secreto profesional no sólo una marca de excelencia moral del profesional sino también una expresión del derecho del ciudadano a la intimidad. Se produjo la transformación del secreto como un deber personal del profesional en un deber social, basado en esa posibilidad de acceso a la vida de otros. Así queda actualmente recogido en el Código de Deontología Médica (arts. 27.1 y 27.2): "El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado [...] y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente[...]". Sin embargo, el concepto actual de secreto va más allá del derecho de confidencialidad. En determinadas situaciones, el médico tiene el deber de no respetar la confidencialidad (p. ej. para evitar un daño seguro a terceros) y en otras situaciones tiene el deber de respetarla aunque el paciente le autorice a no hacerlo (artículo 30 g del Código de Deontología Médica).
Los límites de la confidencialidad: El compromiso médico con la sociedad
Pese a existir un consenso general acerca de la importancia de la confidencialidad y los motivos para preservarla, ésta puede verse lesionada en determinadas situaciones de conflicto para preservar otros valores más importantes. Dichos supuestos se podrían resumir en dos grandes grupos: aquellas situaciones en que se pretende evitar un daño (al propio paciente o a terceros) y aquellas situaciones en que prima un imperativo legal. En estas circunstancias, la ruptura de la confidencialidad tiene como objetivo intentar preservar los valores "vida" o "justicia", que cristalizan en aquellos dos principios mínimamente exigibles a todos: la no-maleficencia y la justicia. El Tribunal Constitucional ha expresado esta misma idea de la siguiente manera: "Los derechos fundamentales pueden ceder, desde luego, ante bienes, e incluso intereses constitucionales relevantes, siempre que el recorte que experimenten sea necesario para lograr el fin legítimo previsto, proporcionado para alcanzarlo y, en todo caso, sea respetuoso con el contenido esencial del derecho fundamental restringido".
El imperativo legal apareció con el nacimiento de la Medicina legal a finales del siglo XVIII. La Medicina empezó a tomar un papel decisivo a la hora de aportar un criterio científico-técnico en la resolución de determinados juicios y la investigación de delitos comenzó a fundamentarse en argumentos clínicos objetivos. Sin embargo, este desarrollo fue, a la vez, un éxito y una condenación para la ciencia médica, porque obligó a subordinar la confidencialidad a la justicia, para promover la protección del bien común. Desde entonces el secreto médico quedó relegado a una categoría diferente de la de abogados, procuradores y ministros de culto, lo que se reflejó en los artículos 262 y 263 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 1882 (y en todas sus revisiones posteriores).
En los últimos años, el desarrollo tecnológico en el campo de la investigación biomédica ha puesto a prueba la teoría de la confidencialidad de la información clínica. Los datos médicos de los pacientes contienen información cada vez más "sensible", especialmente tras la aparición de técnicas de diagnóstico genético. Por este motivo ha comenzado a hacerse especial hincapié en la necesidad de aumentar la protección del secreto médico. No obstante, todavía no existen criterios unánimes sobre la extensión de los límites de la confidencialidad. A este respecto, el profesor Gracia distingue dos teorías (TABLA 1). La primera postura defiende un "blindaje débil" de los datos biomédicos. Esta posición afirma que la confidencialidad debe ceder en casos de conflicto con otros derechos fundamentales, siendo el juez quien determina en qué situaciones deben revelarse el secreto médico. Frente a ella se posiciona el "blindaje fuerte", en la cual es el propio médico quien determina las excepciones al secreto profesional, que serán eminentemente de índole profesional. La teoría del "blindaje fuerte" pretende promover la independencia del profesional respecto al sistema judicial y defender una toma responsable de decisiones morales por parte de los profesionales sanitarios, para evitar que algunas decisiones se supediten exclusivamente a un contexto jurídico.
Este artículo pretende ser una llamada de atención acerca de un problema frecuente, grave y complejo en los servicios de Urgencias. Existe un escaso debate moral sobre las responsabilidades de los profesionales en relación a esta cuestión. Esta falta de reflexión puede estar condicionada por la actitud desbordada de los profesionales o por la mala relación entre las instancias implicadas. En muchas ocasiones los profesionales están escasamente formados en estos temas, algo más alejados del ámbito estrictamente clínico. Pese a poder existir el sentimiento de ser piezas demasiado pequeñas en un engranaje demasiado grande, los profesionales deben defender su responsabilidad frente al paciente y anteponer (que no contraponer) la deliberación moral a los supuestos legales actualmente vigentes.
Bibliografía recomendada
1. Parejo R., Barca I., Julián A., Carrascoso E. "Aspectos médico-legales en Urgencias". En: Julián A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias, Bayer Health Care, Madrid, 2005, p. 19-43.
2. Júdez J., Nicolás P., Delgado M.T., Hernando P., Zarco J., Granollers S. "La confidencialidad en la práctica clínica, la historia clínica y la gestión de la información". En: Gracia D., Júdez J. eds. Ética en la práctica clínica. Triacastela, Madrid, 2004, p. 75-126.
3. Gracia D. "La confidencialidad de los datos clínicos". En: Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, Madrid, 2004, p. 303-318.
4. McConnell T. "Confidentiality and the law". Journal of Medical Ethics 1994; 20:47-49.
5. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. [Publicación en línea] "Código de Deontología Médica. Guía de ética médica". 2011.. [consultado 26 febrero 2012].
2. Júdez J., Nicolás P., Delgado M.T., Hernando P., Zarco J., Granollers S. "La confidencialidad en la práctica clínica, la historia clínica y la gestión de la información". En: Gracia D., Júdez J. eds. Ética en la práctica clínica. Triacastela, Madrid, 2004, p. 75-126.
3. Gracia D. "La confidencialidad de los datos clínicos". En: Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, Madrid, 2004, p. 303-318.
4. McConnell T. "Confidentiality and the law". Journal of Medical Ethics 1994; 20:47-49.
5. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. [Publicación en línea] "Código de Deontología Médica. Guía de ética médica". 2011.
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