La asistencia sanitaria en accidentes de riesgo biológico

Junio de 2013 - Pedro Soto Ferrando. Jefe del Servicio de Prevención de Hospitales NISA. Miembro de la Comisión de Seguimiento del Registro de Exposiciones Biológicas Accidentales (REBA) de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana

Se considera exposición laboral accidental a agentes biológicos toda inoculación o contacto accidental de la piel no intacta o mucosas con sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente contaminados por agentes biológicos, que los trabajadores de los centros sanitarios sufran con ocasión del trabajo. Esta definición comprende desde una herida producida al sanitario con un instrumento cortante utilizado previamente con el paciente a una salpicadura de sangre en el ojo. Evidentemente, como accidente, se trata casi siempre de una herida muy leve, pero el riesgo estriba en que se puede desencadenar una enfermedad profesional por virus transmisibles por sangre, concretamente virus de la hepatitis B, de la hepatitis C y del SIDA

El riesgo de transmisión de la enfermedad en el caso de una herida con material contaminado por sangre de un enfermo es muy variable:
• Hasta el 30 por ciento en caso de hepatitis B (VHB) si el sanitario no está inmunizado.
• El 1,8 por ciento en el caso del virus de la Hepatitis C (VHC).
• El 0,3 por ciento en el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

No obstante las cifras varían considerablemente en función de la carga viral del paciente y de la cantidad de sangre que entre en contacto con el árbol vascular del trabajador. El riesgo de seroconversión en caso de salpicadura de sangre sobre conjuntiva o mucosas no está bien establecido.
Si la salpicadura se produce sobre piel intacta, el riesgo es nulo.

La Unión Europea describe estas lesiones con exposición a agentes biológicos como "una de las amenazas más graves para la salud y seguridad en los lugares de trabajo europeos (...) que se estima causan un millón de lesiones al año" (European Parlament. Preventing needle-stick injures in the health sector. 11 February 2010).

Regulación legal
Las enfermedades profesionales están reguladas en nuestra legislación por el Real Decreto 1299/2006 que aprueba el nuevo cuadro de enfermedades profesionales. En el grupo 3 del citado cuadro se incluyen las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos, y con el código 3A0101 se especifica "enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevención, asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (...)".
Si nos atenemos a las estadísticas oficiales, el problema parece de escasa trascendencia.

Efectivamente, en todo el año 2011, a nivel estatal hay 324 casos de enfermedades infecciosas del grupo 3.A. No obstante es generalmente admitida la propuesta del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, que para aproximarnos al valor real, deberíamos multiplicar estas cifras por 10. Este desfase entre la estadística oficial y la realidad puede explicarse por importantes fallos en nuestro sistema de diagnóstico precoz y por una legislación más orientada a la indemnización del daño y la represión que a la prevención.

Respecto al tema concreto del accidente de riesgo biológico, los esfuerzos lógicamente deberán concentrarse en la prevención del mismo. Para ello hay una base legal genérica en la Ley 3171995, de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales y una concreción en el Real Decreto 664/1997 sobre protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo...

No obstante, en el tema de accidente de riesgo biológico en personal sanitario existe una legislación específica: Directiva 2010/32/UE del Consejo de 10 de mayo de 2010 que aplica el acuerdo marco para la prevención de lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes del sector hospitalario y sanitario. La Directiva se aplica a todo el personal de hospitales y sector sanitario, tanto público como privado. Tiene como objetivo prevenir las lesiones por material cortopunzante en profesionales sanitarios. Establece las siguientes obligaciones:
• Realización de una evaluación del riesgo de exposición a agentes biológicos.
• Proporcionar a los trabajadores la información y formación necesarias referentes a sus riesgos biológicos, políticas, procedimientos de prevención y buenas prácticas.
• Establecer un sistema de notificación y registro de todos los accidentes de riesgo biológico.
• Dar asistencia sanitaria a los trabajadores accidentados, realizando las pruebas necesarias, profilaxis post-exposición, seguimiento y tratamiento si fuera necesario. Todo ello con la debida confidencialidad de toda información médica.

Cabe destacar que la Directiva establece la obligatoriedad de implementar dispositivos de bioseguridad de forma universal y uso obligatorio que sustituyan a los instrumentos tradicionales (catéteres periféricos, agujas subcutáneas, lancetas, etc.). La fecha límite para implantar los materiales de bioseguridad en todos los estados miembros es el 11 de mayo de 2013.

Ciertamente, ya existían en el Estado Español cinco comunidades autónomas, siendo pionera la Comunidad de Madrid, que habían legislado respecto a estos materiales de bioseguridad, pero su implantación ha sido irregular. A partir del 2010 existe legislación común europea y la citada fecha límite.

Asistencia inmediata
Además del coste económico de la asistencia a un trabajador accidentado, existen unos efectos intangibles que deberán tenerse en cuenta para prestar una correcta asistencia al sanitario afectado:
• Sensación de rabia e impotencia que sufre el trabajador cuando se accidenta con material que él no había utilizado y que se incrementa si el paciente fuente es desconocido.
• La ansiedad generada ante un riesgo de seroconversión en caso de un paciente fuente que presente infección confirmada. A ello se une la molestia personal de los controles periódicos.
• El temor (injustificado) ante una posible incapacidad permanente consecuencia de su enfermedad profesional.

La primera actuación a nivel local debe ser forzar ligeramente el sangrado de la herida (aunque no existe evidencia demostrada de su utilidad), lavar con agua y jabón y aplicar un antiséptico, nunca un producto cáustico (aunque algunas publicaciones antiguas recomendaban lejía, actualmente está totalmente descartada). Inmediatamente el accidentado deberá comunicar el hecho a su inmediato superior el cual rellenará el parte interno de accidente. Este último paso es imprescindible para un correcto seguimiento y poder establecer acciones preventivas.

La siguiente actuación será sobre el paciente fuente (si éste es conocido) en el que se había utilizado el instrumental. Deberá averiguarse su estado serológico consultando la historia clínica y si ésta no aporta ningún dato, será necesario solicitar su consentimiento para la realización de analítica. Se le solicitará determinación de Antígeno Australia, Anticuerpos anti-VHC y Anticuerpos anti-VIH.

La situación más lamentable es aquella en que el paciente fuente era desconocido, porque frecuentemente indica que la persona accidentada no era la que estaba utilizando el material. En este caso deberá darse la debida información al accidentado y recomendarle los controles analíticos en el momento del accidente, a las 6 semanas, a los 3 meses y a los 6 meses. Actualmente no se considera necesario el control anual como hace algún tiempo. Es muy importante recalcar, si el accidentado es personal no sanitario, que el primer control negativo no excluye el riesgo de contagio.

Las determinaciones analíticas básicas que deben hacerse al trabajador, tanto en analítica inicial como en las sucesivas son: Antígeno Australia, Anticuerpos de superficie, Anticuerpo Core total, Anticuerpos anti virus hepatitis C y anticuerpos anti Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 + 2).

Si el paciente fuente era conocido, una vez tengamos los resultados de su analítica pueden plantearse cuatro situaciones distintas:
1. Paciente fuente con serología negativa: no existe riesgo de transmisión de la enfermedad. No se contempla la posibilidad de que el paciente estuviera en periodo ventana. Las probabilidades son tan bajas que no se aconseja realizar el seguimiento del trabajador accidentado. No obstante sí que es recomendable hacerle una única analítica en el momento del accidente por dos razones:
• Conoceremos el estado serológico del trabajador y puede ser útil para un diagnóstico precoz, en cuyo caso debe ser remitido al especialista de infecciosos, pero lógicamente no podrá considerarse un contagio consecuencia del accidente.
• Permitirá conocer la situación del trabajador respecto a la hepatitis B e informarle si es necesario iniciar vacunación, completar la pauta vacunal, dar una nueva pauta, dar dosis de refuerzo, o bien si está adecuadamente protegido por presentar una tasa de anticuerpos superior a 10 miliunidades.
2. Paciente fuente VHB positivo: si el trabajador está vacunado y se demuestra que es respondedor, no precisa seguimiento ni ninguna otra acción profiláctica. Por el contrario, en los casos de trabajador no vacunado, vacunación incompleta y vacunado no respondedor, se deberá:
• Hacer analítica de seguimiento en el momento del accidente, a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
• Iniciar o completar la pauta vacunal.
• Dar una dosis de inmunoglobulina en las primeras 72 horas y preferiblemente en las primeras 24. Se administrarán dos dosis con intervalos de un mes en vacunados NO-respondedores.
3. Paciente fuente virus hepatitis C positivo: en el momento presente no existe ninguna profilaxis post-exposición de eficacia demostrada. Tampoco existe inmunoglobulina específica, y la inmunoglobulina inespecífica no resulta útil. Deberá hacerse el seguimiento analítico estándar en el momento 0, a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses. Además en la analítica de las 6 semanas se solicitará el RNA-VHC y valorar el aumento de las transaminasas porque puede contribuir a un diagnóstico precoz que es hacia donde deben encaminarse los esfuerzos en el caso de contacto accidental con el virus de la hepatitis C.
4. Paciente fuente Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) positivo: como en casos anteriores deberá hacerse analítica en el momento del accidente y seguimiento a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses. Además habrá de valorarse la profilaxis post-exposición (PPE) según dos criterios combinados:
• Cantidad de sangre en contacto con la herida: el riesgo de transmisión es muy importante con una aguja hueca en contacto previo con el árbol vascular del paciente. O bien con un instrumento visiblemente contaminado de sangre como una hoja de bisturí. El riesgo será menor con una aguja subcutánea o intramuscular. Además dicho riesgo se minimiza (se reduce en un 50 por ciento) en caso de pinchazo a través de guante.
• Carga viral del paciente: en caso de una persona VIH positiva bien tratada y con una carga viral indetectable, el riesgo de transmisión es muy escaso, prácticamente nulo. Por contra, un paciente infectado y no tratado, así como un enfermo de SIDA terminal, tendrán una elevada carga viral y deberá proponerse al trabajador accidentado PPE.

La PPE deberá iniciarse, si es posible, antes de las 6 horas del accidente y nunca después de las 72 horas. La pauta convencional es con tres fármacos: Tenofamovir y Efavirez, o bien Zidovudina y Lamivudina, a los que se añadirá un inhibidor de la proteasa. El trabajador accidentado deberá remitirse siempre al especialista de infecciosos por los cambios y actualizaciones constantes en los fármacos antiretrovirales de la PPE, así como por el control necesario para su tratamiento.

Recomendaciones generales durante el seguimiento
El trabajador accidentado deberá abstenerse de donar sangre en el periodo de seguimiento (6 meses) aún en el caso de que el paciente fuente sea desconocido. En las relaciones sexuales deberá utilizarse preservativo. Cabe recordar que la hepatitis B y el SIDA tienen vía de transmisión sexual. La hepatitis C no se reconoce una vía sexual de transmisión, pero caso de existir sangre (por ejemplo restos de sangre menstrual) también se aconseja el uso del preservativo.

En el caso de un accidente con sangre de un paciente VIH positivo, se debe valorar la suspensión de la lactancia natural, especialmente en exposiciones de alto riesgo, o sea elevada carga viral del paciente fuente y contacto con gran cantidad de sangre infectada. Cabe recordar que la leche materna transmite el VIH. En los casos del VHC y VHB no es necesaria la interrupción de la lactancia materna.

Durante el seguimiento no está justificada la restricción de la actividad asistencial. Esta situación sólo debe plantearse en caso de seroconversión, tanto por causa laboral como por enfermedad común, pero ello debe ser objeto de un estudio detallado.