IntraMed - Artículos - La paradoja de la prevención en medicina
Dr. Harvey V. Fineberg JAMA. 2013; 310(1):85-90 | ||||
 ¿Por qué es tan difícil la prevención? Este es un interrogante diario en la práctica médica y la salud pública, así como en los que formulan las políticas públicas. La prevención fue muy importante para aumentar la longevidad a los niveles actuales. Los registros fósiles sugieren que las personas de hace 25 000- 40000 años sobrevivían en promedio hasta los 25 años. En los milenios previos al comienzo del siglo XX la expectativa de vida aumentó otros 25 años, a velocidad no mayor de 1 año por cada mil años. Posteriormente, en sólo 100 años, la expectativa de vida en los países más desarrollados aumentó otros 25 años. Recién en el siglo XX la aceleración del crecimiento económico, las mejores prácticas higiénicas y el reconocimiento de las enfermedades infecciosas permitieron mejor nutrición y mejores condiciones de vida y la administración generalizada de vacunas y antibióticos. Las grandes enfermedades infecciosas que florecieron en los barrios pobres de las naciones recién industrializadas ya no eran tan amenazantes. En 2010, las enfermedades no transmisibles causaron los dos tercios de las muertes en todo el mundo. Esta transición epidemiológica aumentó la importancia de la prevención de las enfermedades crónicas. Los enfoques preventivos difieren del enfoque curativo tradicional. Cuando el paciente procura atención médica por sus síntomas, el objetivo del médico es hacer el diagnóstico, conocer la patología que causa la enfermedad e identificar el tratamiento óptimo para ese paciente. Para la atención y la cura no es importante saber cuántos otros en la población experimentan una enfermedad similar. Medicina preventiva y medicina curativa La prevención invierte el orden habitual del pensamiento médico: a menudo comienza a nivel demográfico y después traslada la información hacia cada paciente.
"El éxito de la prevención es silencioso e invisible" El éxito es invisible Estadistas y científicos pueden enumerar los resultados que se producen, como el número de infartos de miocardio y el número de defunciones. Pero cuando la prevención es exitosa, crea ausencia de acontecimientos: cuando sirve, el éxito de la prevención es silencioso e invisible.Este obstáculo es fundamental e intrínseco a la prevención. No hay manera de documentar o demostrar que los esfuerzos preventivos de una persona mejoraron su salud. Sólo se puede presumir que el esfuerzo permanente para mantener una alimentación saludable, evitar el sedentarismo y el tabaquismo contribuyeron a evitar un infarto de miocardio. Por otro lado, es posible que esa persona hubiera estado entre los fumadores hipertensos y sedentarios que no sufren un infarto. La invisibilidad produce problemas. Debido al éxito invisible, algunas personas pueden creer que las vacunas ya no son necesarias. Algunas enfermedades, como la tos ferina o el sarampión, quizás parecen lejanas, y las afirmaciones sobre los riesgos de la vacunación pueden sonar más amenazantes, aunque no hay evidencia fiable que las apoye. Cuando un suficiente número de personas se dejan de vacunar, como sucedió en el Reino Unido y en Japón, se producen brotes. Las muertes por brotes recientes de tos ferina en California se podrían haber evitado. Cuando las tasas de vacunación disminuyen las enfermedades pueden reaparecer, pero cuando se emplean vacunas, el éxito de las mismas es invisible. Ausencia de espectacularidad Ciertos tipos de intervenciones curativas son espectaculares. Cuando un niño puede sobrevivir gracias a un trasplante hepático, el niño, la familia y el equipo médico están excitados y emocionados. Pero ¿alguien piensa en el otro niño, el que fue donante, que murió en un accidente porque los padres no lo colocaron en el asiento de seguridad adecuado? La tragedia que se hubiera podido prevenir no se tiene en cuenta. "Las vidas estadísticas tienen poco efecto emocional" Vidas estadísticasLas vidas estadísticas tienen poco efecto emocional. Las estadísticas pueden estimar la cantidad de vidas salvadas por la prevención, aunque no se puedan identificar las personas. Hace algunos años una niñita quedó atrapada en un pozo en Texas. La cobertura mediática fue impresionante y cuando después de dos días los bomberos la pudieron liberar todos se sintieron aliviados. Sin embargo hay muchísimos niños con vidas limitadas por la pobreza y las condiciones familiares que no reciben cobertura continua porque sus circunstancias no son espectaculares como las de la niñita en el pozo. Las historias personales conmueven. Es difícil, en cambio, conmoverse por una estadística. Resultados alejados Las personas en general cuando desean algo, lo que quieren inmediatamente. La prevención a menudo significa hacer algo todos los días y la recompensa no sólo es estadística e invisible, sino también alejada. La mayoría de las personas prefieren recompensas tangibles aquí y ahora. Los beneficios llegan a quién paga por la prevención Quien sea que pague por la prevención a menudo no es quien cosecha las recompensas debidas a la posible reducción de la carga de enfermedad. Desde el punto de vista comercial, apoyar la prevención no es una propuesta muy inteligente. Supongamos que el directorio de un hospital tiene la oportunidad de lanzar un programa que ayude a tratar la diabetes en la población. En esta situación hipotética, el hospital podría contratar un grupo de trabajadores sanitarios liderado por un equipo de enfermería para trabajar en la comunidad a fin de educar y motivar a los pacientes con diabetes. Los pacientes miden su glucemia en el domicilio y las enfermeras los controlan por e-mail. Cada vez que un paciente tiene hiperglucemia, una enfermera lo visita para asegurarse que cumple el tratamiento. Como resultado, se pronostica que las hospitalizaciones podrían disminuir a la mitad y los pacientes se sentirían mejor. El costo promedio sería de sólo U$1500 por paciente por año, pagado por el hospital, donde también disminuirían los días-cama por paciente debido a la disminución del 50% en las hospitalizaciones de los pacientes con diabetes. Esto significa que el hospital soporta los costos agregados de este programa mientras pierde ingresos provenientes de los pacientes. La junta directiva del hospital se debería preguntar si estaban preparados para hacer esta inversión. Con demasiada frecuencia, los beneficios de la prevención no llegan a quien la paga. "La prevención no siempre es lo correcto ni lo más inteligente" Recomendaciones preventivas cambiantes o contradictoriasDurante las conversaciones por la reforma del sistema de salud en Washington surgió un debate sobre las recomendaciones para la mamografía. Después de examinar los datos que mostraban con qué frecuencia la mamografía lleva a falsos positivos, a otros exámenes innecesarios y a biopsias, el US Preventive ServicesTask Force recomendó que en lugar de indicar sistemáticamente la mamografía para todas las mujeres de 40-50 años, en ese grupo etario las mujeres y sus médicos debían decidir si obtenerla o no sobre la base del riesgo de cada una. Las mujeres más jóvenes debían continuar con mamografías periódicas sólo si tenían antecedentes familiares. Evidencia reciente sugiere que la confianza en la mamografía no cambió tras las recomendaciones de los expertos. Sin embargo, estas recomendaciones destacan que la prevención, aunque es la estrategia más exitosa en salud, no siempre es lo correcto ni lo más inteligente. En el cribado preventivo, el valor para el paciente depende del riesgo de enfermedad, la frecuencia y las consecuencias del error y la capacidad para detectar correctamente y actuar en consecuencia. Para el público, las nuevas recomendaciones sobre la mamografía parecieron otro ejemplo de consejos cambiantes y contradictorios. La ciencia progresa cuando reexamina, refina y descarta creencias anteriores. La acción se debe basar sobre lo que se considera cierto, pero sin embargo esto crea un mensaje preventivo más débil porque no hay garantía de que el consejo no cambie en el futuro. Pueden ser necesarios cambios de conducta persistentes Los cambios de conducta persistentes son difíciles, pero necesarios para tomar conciencia de los beneficios de la prevención. No es útil controlar la presión arterial sólo ocasionalmente y entonces acordarse de tomar los medicamentos. La parte difícil de la conducta saludable es cumplir con las decisiones saludables día tras día. Prejuicios contra los errores por actuación Muchas personas consideran que hay diferencia entre las consecuencias adversas debidas a alguna acción y las que derivan de causas naturales, incluso si las hubieran podido prevenir. La mayoría no sienten lo mismo sobre una muerte por "causas naturales" que sobre una muerte causada por su propio accionar. Cuando se trata de la prevención, la mayoría lamenta más los errores al actuar que los errores de omisión. Benjamin Franklin, quien perdió a su hijo de 4 años debido a la viruela en 1763, advirtió sobre esta diferencia: “Durante mucho tiempo lamenté amargamente y todavía lamento, no haberlo vacunado. Menciono esto para los padres que no vacunan a sus hijos por suponer que nunca se perdonarían si su hijo muriera por la vacuna; mi ejemplo muestra que el remordimiento puede ser el mismo de un lado o del otro y por lo tanto se debe elegir el que sea más seguro.” La aceptación del daño evitable como normal Con demasiada frecuencia mucha gente acepta el daño evitable como normal. Los noticieros habitualmente informan sobre otro asesinato y otro choque de automóviles mortal. Estos hechos desafortunados suceden, pero muchos podrían evitarse. Casi todos solían pensar que fumar era normal, pero en la actualidad el tabaquismo en general es socialmente inaceptable. Pensar que las cosas son normales cuando son evitables es un obstáculo psicológico para implementar estrategias de prevención. Se pueden fabricar autos más seguros y construir carreteras más seguras. Suecia adoptó un objetivo llamado Vision Zero para eliminar las muertes en las rutas y algunas jurisdicciones de los EEUU están haciendo lo mismo. Doble estándar en la evaluación de la prevención en relación con el tratamiento Siempre que se presenta un tratamiento nuevo para una determinada enfermedad, la pregunta principal es si es útil. La gente quiere saber si la posibilidad de supervivencia es mayor con el nuevo tratamiento o sin él y quizás a qué costo. Para la prevención, la pregunta se formula desde una perspectiva diferente: la intervención preventiva no sólo debe ser eficaz y rentable, sino también ahorrar en recursos. El dinero que la sociedad ahorra por el empleo de una vacuna debe superar el costo de la vacuna. Las intervenciones preventivas deben producir ahorros netos, mientras que a las intervenciones terapéuticas sólo se les exige mejor valor. Existe un doble estándar para juzgar los méritos de las intervenciones preventivas en relación con las intervenciones terapéuticas. Conflictos comerciales de interés Se trata de un obstáculo obvio para la prevención. Por ejemplo, ¿Cómo pueden las compañías tabacaleras promocionar sus productos indiferentes al abrumador conjunto de datos sobre los efectos perjudiciales del humo del tabaco? Los fuertes intereses comerciales pueden distorsionar y causar problemas, incluso cuando esos intereses promueven un preventivo eficaz- como en la controversia sobre la vacuna contra el HPV. Los intereses comerciales pueden actuar contra la prevención de manera directa o indirecta. No obstante, podrían ser beneficiosos si se pudieran realinear los incentivos de modo que se produzcan más ganancias y mayor salud a través de las mismas acciones. Conflictos con las creencias personales, religiosas y culturales Las estrategias preventivas a veces son contrarias a creencias religiosas o personales muy arraigadas. Algunos líderes religiosos enseñan que es inmoral usar condones, incluso para prevenir la diseminación de una enfermedad de transmisión sexual que puede ser mortal. Algunos creen en curaciones por la fe y abjuran de la medicina moderna. Cuando las acciones preventivas son contrarias a convicciones muy profundas, todo es mucho más difícil. Estrategias para superar los obstáculos para la prevención Las siguientes son algunas maneras de superar las barreras para una prevención exitosa. Retribución económica por la prevención Se debe pagar a los médicos por las acciones preventivas que realizan. Se comprobó que esto era exitoso con las vacunas en los niños. Es necesario aplicarlo a otros temas- consejería sobre alimentación, fisioterapia y asesoramiento sobre salud, entre otros- de modo de recompensar a los médicos y a las instituciones sanitarias por mantener sanos a sus pacientes. Reducir los costos de la prevención No solo el médico necesita incentivos, sino que éstos también se deben procurar para la población. En la cultura actual que exige de la prevención tanto mejor valor como ahorro de dinero, será más probable que individuos y familias adopten medidas preventivas si reciben alguna recompensa económica. Esta no es una idea novedosa: México tiene desde hace años un programa basado sobre este modelo. Asociado actualmente con la política de salud llamada Seguro Popular, el programa estimula con recompensas en efectivo a las familias de bajos recursos para controlar su salud, recibir vacunas y adoptar otras medidas preventivas. Involucrar a los empleadores Las personas adultas pasan gran parte de su tiempo en el trabajo y por ello los empleadores tienen importantes oportunidades para influir sobre la salud de la población. En lugar de considerar a las políticas de salud como un beneficio brindado por el trabajo, los empleadores podrían considerar que la prevención es una inversión y una contribución positiva al éxito de la compañía. Un estudio comparó entre Johnson & Johnson, que tiene un programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo desde hace más de 30 años con otras compañías igualmente grandes sobre la base de los costos del cuidado de la salud y los riesgos de salud de los empleados. No sólo se halló que los empleados de Johnson & Johnson eran más saludables, con tasas significativamente menores de obesidad, hipertensión y colesterol alto, tabaquismo e inactividad física, sino que el programa de prevención de la salud redituaba beneficios a la empresa, con tasas menores de ausentismo y disminución de las intervenciones muy caras. Los programas que estimulan a los empleados a cuidar mejor su salud pueden ser muy útiles para mejorar la salud de la población. Rengeniería para disminuir la necesidad de acción individual La ingeniería, cuando se emplea para las necesidades de salud pública y prevención, puede aumentar la salud y la seguridad. Las bolsas de aire (airbags) en los automóviles y los sistemas de antibloqueo de frenado ayudaron a reducir al mínimo el riesgo evitable. En otro paso adelante, una pantalla de alcoholemia para poder arrancar el auto podría disminuir el número de personas que conducen en estado de embriaguez. En otro frente, diseñar y fabricar vacunas de una dosis única en lugar de múltiples dosis haría que aplicar la vacuna fuera más conveniente. La ingeniería puede ayudar de muchas maneras a facilitar la prevención y las instituciones sanitarias se beneficiarían con la participación de ingenieros en la medicina curativa y preventiva. Emplear políticas que faciliten las opciones correctas Existen políticas de apoyo a la prevención en muchos estados, pero no son uniformes en todo EEUU. Las leyes y reglamentaciones sobre cascos para ciclistas, la fluoración del agua, por ejemplo, pueden ser muy útiles para una mejor salud. Políticas públicas para reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans en productos alimentarios y disminuir el azúcar en la alimentación podrían reducir en toda la población el riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y diabetes. En políticas preventivas, la decisión del alcalde de Nueva York de prohibir fumar en lugares públicos, junto con el considerable aumento de impuestos para los cigarrillos redujo las tasas de tabaquismo en un 11,2% en los primeros 5 años. Los responsables de formular las políticas públicas pueden hacer mucho para facilitar la prevención. Empleo de los multimedios para educar, reformular y obtener cambios positivos Será útil lograr que la prevención sea más fácil, más barata y más conveniente. Es igualmente importante que los médicos expliquen mejor la prevención a toda la población. Se debe divulgar que los riesgos para la salud evitables son realmente evitables y establecer una cultura que celebre las opciones saludables cotidianas. Es necesario reformular la prevención: los costos de comisión y omisión se deben considerar como iguales, los estándares para medir el valor de la prevención y del tratamiento deben ser comparables y las estadísticas que muestran el éxito de la prevención deben ser humanizadas. Los medios de comunicación tradicionales - diarios y revistas, radio y televisión- y las nuevas redes sociales de Internet se pueden movilizar en este esfuerzo, junto con la industria del entretenimiento. El empleo no convencional de herramientas de comunicación puede dar resultados positivos. Por ejemplo, los centros de Epidemiología de los EEUU (CDC) recientemente emplearon con notable eficacia una historieta sobre la próxima invasión de zombies para informar al público acerca de la preparación para una pandemia. Un conocido especialista en comunicación y publicidad de los EEUU señaló que la publicidad de un producto nunca debe tratar de enseñar algo totalmente nuevo, sino algo que la gente ya siente o cree, pero que aún no expresó. Los anunciantes de productos comerciales tienen éxito cuando pueden coincidir con las creencias y los deseos de las personas y logran que el producto se emplee como parte de un hábito diario. Quizás aquéllos en el campo de salud y prevención puedan también preguntarse qué piensa ya el público y cómo se pueden averiguar esos deseos y creencias para promover la prevención. ¿Cuáles serían los modos eficaces para conocer y divulgar algo que a la gente ya le interesa y transformarlo en un hábito saludable? Es necesario conectar la prevención con lo que las personas ya valoran a fin de transformarla en una realidad cotidiana. Conclusión Los trabajadores de la salud no deben esperar una trasformación repentina; los mensajes preventivos se deben repetir por todos los medios de comunicación y entretenimiento para que con el tiempo se consoliden como normas culturales. Para tener éxito será necesario el esfuerzo sostenido de las personas y las familias en sus vidas cotidianas; de médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios; de celebridades del mundo de la cultura, el entretenimiento y el deporte; de empleados y aseguradoras; de líderes políticos, cívicos y de negocios y de filántropos. Vale la pena invertir en prevención a fin de posibilitar un futuro más saludable para todos.  Comentario del Editor Los trabajadores de la salud que se dedican a la prevención compartirán sin duda las ideas expresadas en este artículo. Es absolutamente cierto que la prevención no luce: sólo se pueden mostrar –y no siempre- frías estadísticas que no conmueven a nadie. El artículo expresa que el éxito es invisible. Sin embargo, el éxito de una estrategia preventiva como la de la vacunación masiva es bien visible en la erradicación de la viruela en todo el mundo y en la erradicación de la poliomielitis en numerosos países. Quizás habría que recordar periódicamente a la población que esto, que ya se da por sentado como algo natural, es producto de la prevención. También mencionado en el artículo y sufrido en nuestro país y en otros, es el conflicto entre algunas estrategias preventivas y los líderes de ciertas religiones que, no conformes con que sus fieles les obedezcan quieren extender sus principios a toda la población, como en el caso del empleo de métodos anticonceptivos o de condones para prevenir enfermedades de transmisión sexual. Campañas antitabaco como la de Nueva York, han sido exitosas también entres nosotros. Quizás también lo sea con el tiempo una medida sencilla y sin costos económicos, como la de la eliminación de los saleros en las mesas de los restaurantes. Las recompensas de la prevención no son inmediatas como en el caso de la medicina curativa, pero si las políticas públicas tienen coherencia y continuidad, los mensajes preventivos se podrán ir instalando hasta consolidarse como normas sociales, con beneficios indudables para toda la población. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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