¿Por qué se debe hacer investigación clínica en ancianos?

Mayo de 2013 - Olga Laosa y J. Rodríguez Mañas. Hospital de Getafe. Madrid

Los ensayos clínicos con medicamentos están diseñados para evaluar la seguridad y eficacia de los tratamientos con fármacos y son la clave para entender y mejorar una adecuada prescripción. Desgraciadamente, a pesar de las recientes mejoras, la población anciana está infrarrepresentada en los ensayos clínicos con medicamentos. Esta baja participación es preocupante y potencialmente peligrosa, ya que la respuesta de los ancianos a los medicamentos difiere significativamente de la de los participantes más jóvenes

La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para salvaguardar el respeto a todos los seres humanos y proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones participantes en investigación son particularmente vulnerables y, por lo tanto, necesitan una protección especial. Por esto, la legislación establece que la investigación médica en una población vulnerable sólo se justifica si responde a las necesidades y prioridades de salud de esta población o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la población o comunidad, sobre la que se realiza la investigación, podrá beneficiarse de sus resultados.

La investigación médica en seres humanos debe regirse por principios científicos y sustentarse en el conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en experimentos en animales.

Con el paso del tiempo, la vida de los pacientes de edad avanzada ha ido mejorando por el desarrollo de nuevos fármacos, así como la utilización inteligente de los ya existentes. Sin embargo, cada año un significativo (aunque menor) número de ellos experimentan efectos adversos graves que podrían haberse previsto y evitado si se dispusiera de mejor evidencia.

Desgraciadamente, a pesar de las recientes mejoras, la población anciana está infrarrepresentada en los ensayos clínicos con medicamentos. Esta baja participación es preocupante y potencialmente peligrosa, ya que la respuesta de los ancianos a los medicamentos difiere significativamente de la de los participantes más jóvenes.

Es cierto que en los últimos años, las reformas en la legislación se han traducido en una mayor participación de ancianos en los ensayos clínicos, pero aún queda camino por hacer para concienciar de esta necesidad a los ancianos, profesionales de la salud, políticos y al sector público.

Los profesionales se enfrentan a un grave problema a la hora de prescribir fármacos a los ancianos. Los mayores de 65 años representan alrededor del 14 por ciento de la población en los países más industrializados, y constituyen casi un tercio del consumo global de fármacos. A pesar de ello, su participación en los ensayos clínicos, que es el modo de probar la eficacia y seguridad de los fármacos antes de ponerlos a disposición del público, es muy escasa.

Amplia evidencia publicada respalda esta afirmación: Le Quintrec et al realizan una búsqueda en Medline y Embase, entre 1990 y 2002, a fin de encontrar ensayos clínicos con sujetos de edad muy avanzada y declaran que estos siguen siendo muy escasos, encontrando sólo 84 estudios que cumplen esta condición.

En un artículo publicado por Mc Murdo et al, se revisan los artículos publicados en cuatro importantes revistas médicas en 2004 y encuentran que casi el 15 por ciento de los ensayos excluían de forma injustificada a las personas mayores, y menos del 5 por ciento de los ensayos eran específicos para ellos.

La farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y eliminación) de los medicamentos en la población anciana difiere considerablemente de la de las personas más jóvenes. Este hecho, combinado con el gran número de medicamentos que toman los pacientes de edad avanzada, aumenta el riesgo de efectos secundarios y de interacciones fármaco-fármaco.

En la mayoría de los casos, los pacientes ancianos incluidos en los ensayos clínicossuelen estar en la mitad de la década de los 60, y gozan de buen estado de salud. Este hecho proporciona una evidencia inútil para cualquier geriatra, médico de Atención Primaria, o persona que deba tratar a un anciano.
Los pacientes más jóvenes carecen de la comorbilidad, fragilidad o la polifarmacia que con elevada frecuencia se encuentra en los pacientes ancianos. Los beneficios obtenidos en los pacientes jóvenes no deben ser extrapolados a los pacientes ancianos.

La respuesta a este desajuste entre la evidencia disponible y la realidad la debemos buscar en el ámbito económico, estadístico y social.

Los costes más importantes en el desarrollo de un medicamento suceden en la fase de precomercialización. Por esto, todo lo que encarezca esta fase, encarece de forma importante el desarrollo del medicamento.

Además, desde el punto de vista estadístico, el incremento de la variabilidad en un ensayo clínico debido a la inclusión de pacientes heterogéneos, como pueden ser los pacientes ancianos, implica un incremento del tamaño muestral, para conseguir el poder adecuado, incrementando los costes.

Cualquier tipo de fármaco que vaya a ser utilizado en personas mayores debería someterse a un ensayo clínico previo a la comercialización en pacientes de edad y características comparables a las de la población en la que va a ser utilizado.

Es más, dado que pueden surgir diferencias inesperadas en cuanto a la eficacia y seguridad cuando los medicamentos se utilizan en pacientes ancianos, sobre todo en los pacientes frágiles, se deberían exigir planes para la vigilancia postcomercialización en el momento en que un fármaco obtiene la aprobación.

En pacientes de edad avanzada es fundamental adquirir información farmacocinética y farmacodinámica en forma directa. Ésta es una de las razones más importantes para promover la inclusión de personas mayores en ensayos clínicos con medicamentos, dado que la extrapolación de datos de seguridad y eficacia de los participantes más jóvenes puede ser engañosa y potencialmente peligrosa. No es infrecuente la aparición de efectos adversos no esperables a la hora de la comercialización de un fármaco, de forma que el riesgo podría superar el beneficio observado y poner en tela de juicio los resultados obtenidos en los ensayos clínicos precomercialización.

Otro problema asociado a la participación de personas ancianas en la investigación clínica deriva de la mayor dificultad en la comunicación a causa de los déficits visuales y auditivos, problemas del habla o el deterioro cognitivo, que supone prolongar las entrevistas y dificulta el proceso de obtención del consentimiento. Las personas mayores pueden requerir más tiempo para ser reclutados para los ensayos, y es posible que se precisen los conocimientos de investigadores familiarizados con las necesidades de una población más anciana, es decir, geriatras y enfermeras especializadas, con experiencia en trabajar con personas mayores. Además de esto, el problema de los traslados a los centros de investigación, constituye un inconveniente más en este grupo de edad, teniendo que tener en cuenta el papel del cuidador en la gran mayoría de los casos. Una vez más, estos problemas suponen un tiempo adicional para el desarrollo de la investigación, un incremento de costes y una planificación más compleja que ensombrece los potenciales beneficios sobre la seguridad y la eficacia.

Como solución a este problema, se proponen en la literatura las siguientes soluciones:
• La legislación puede y debe avanzar para garantizar la adecuada representación de los ancianos en los ensayos clínicos.
• Se debe exigir previo a la comercialización de nuevos productos farmacológicos, la presentación de pruebas de su eficacia en la población que con mayor frecuencia lo van a consumir.
• El equipo de investigación debe contar con personal experimentado en el cuidado de las personas mayores, no sólo cuando se realice la entrevista y firma de consentimiento informado, sino también a la hora de fijar la agenda de visitas, planificación y realización del ensayo. La participación de geriatras y farmacólogos con conocimiento sobre fármacos en el anciano y el personal de Enfermería con conocimientos especializados en el cuidado de las personas mayores son esenciales para garantizar la representación de personas ancianas en los ensayos clínicos.
• Los comités de ética deben velar porque las personas mayores estén incluidas en ensayos clínicos, de forma que no permitan incluir en los protocolos de los estudios criterios de exclusión injustificados (edad, patologías concomitantes, etc...).
• Se deben adecuar los protocolos de investigación clínica y adaptar las hojas de información de los ensayos clínicos para la realización en las personas ancianas.

Desde la UE se está planteando la necesidad de proporcionar a los ancianos y a los profesionales las herramientas para conseguir un envejecimiento saludable y uno de los pilares fundamentales es mejorar la prescripción de medicamentos, haciéndolo de una forma más segura y con mayor evidencia científica.

Abordar esta desigualdad debe constituir una prioridad para garantizar que la población anciana, cada vez más numerosa, tenga acceso a la información, al tratamiento y a una atención clínica de alta calidad.