Preguntas íntimas para rescatar vidas de la violencia

El protocolo de Sanidad obliga al médico de AP a interrogar a toda mujer su sufre maltrato y anotarlo en la historia clínica.

S.Valle | soledad.valle@unidadeditorial.es | 27/05/2013 00:00

(Protocolo para la actuación sanitaria ante la violencia de género. 2012. Ministerio de Sanidad)

Angel López Hernández es médico de Familia en Cañada Rosal, un pueblo de Andalucía con poco más de 3.000 habitantes. Lleva 25 años trabajando allí, donde también vive, así que sus pacientes son sus vecinos. Concienciado del importante papel que tiene el primer nivel asistencial en la detección de la violencia doméstica, admite que el único dilema ético que le plantea esa responsabilidad es la posible relación de amistad que pueda tener fuera de la consulta con los implicados en un episodio de violencia doméstica. "Me los puedo encontrar por la calle o en algún evento social, aunque hasta ahora nunca he tenido problemas".

Aparte de éste, no tiene ningún otro cuestionamiento ético. Así pues, López Hernández está lejos de esa mayoría de facultativos de Castilla y León que ante la pregunta: ¿Qué le impide indagar en la situación familiar de sus paciente para detectar posibles casos de violencia?, respondieron que tenían dudas ante "la posibilidad de que con ese interrogatorio se invadiera la privacidad de las mujeres que acuden a sus consultas".

Intimidad de la mujer
Esa pregunta formó parte de una encuesta realizada por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) a casi mil médicos de Familia de Castilla y León, que luego se completó con otro cuestionario en el que se interrogaba a las mujeres si consideraban que con la mencionada cuestión el facultativo estaba invadiendo su intimidad. Más del 60 por ciento de las mujeres respondieron que no.

El deber de dar parte judicial, incluso sin la autorización de la víctima, crea conflictos éticos en el sanitario

Han pasado seis años desde esa encuesta y, según Carmen Fernández, coordinadora del grupo de violencia a la Mujer de Semfyc, el médico rural ha ganado en sensibilidad y formación en relación con su importante papel en la detección de la violencia dentro del hogar. Es decir, que la postura de López Hernández es la mayoritaria.

Sólo con esta evolución de los sanitarios de primaria se puede entender el contenido del último protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia doméstica que ha publicado el Ministerio de Sanidad. El citado texto señala que "en atención primaria cualquier profesional sanitario debe investigar la posibilidad de maltrato en toda mujer que acude a la consulta y no figure en su historia clínica que se le haya preguntado". Es decir, el médico está obligado a un interrogatorio sistemático a toda mujer sobre esta cuestión.

'Pero' legal, no médico
La crítica judicial a esta cuestión tiene que ver con la invasión de la privacidad que apareció en la encuesta de Semfyc. Pero, curiosamente, esta observación viene más de los profesionales del Derecho que de los médicos consultados para hacer esta información. Letrados de las más altas instancias judiciales, como el magistrado de la Sala Penal del Tribunal Supremo, José Manuel Maza Martín, ha puesto de manifiesto sus dudas en este sentido. ¿Puede el médico traspasar esa barrera de privacidad de la paciente? ¿Debe esta información recogerse en la historia clínica a la que pueden acceder otros médicos?

Victoria Burgos, coordinadora del grupo de la mujer de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), responde a estas cuestiones partiendo del hecho de que "la historia clínica es un documento confidencial y puede serlo más si así lo recoge el médico, es decir, acotando el acceso a determinadas partes de ese texto". Además, Burgos recuerda que "entre los principios éticos que rigen la actividad sanitaria están los de beneficencia y no maleficencia, que obligan a tratar esas situaciones de violencia hacia la paciente", y compara la actuación en este ámbito con el tratamiento de cualquier patología, "por ejemplo, una diabetes".

La formación de los profesionales y unas consultas más largas son las claves para mejorar la detección

Límites de tiempo
Sobre esta cuestión, Fernando Fabiani, médico de primaria de un barrio de Sevilla, plantea una limitación práctica de tiempo para realizar la indagación que establece el protocolo de Sanidad, afirmando que esta orden "sólo se puede hacer desde el desconocimiento de la situación de la atención primaria, donde estamos muy sensibilizados con este problema y, ante cualquier indicio es algo que se explora en colaboración con enfermería y trabajadores sociales. Pero de ahí a explorar a todas las mujeres... No hay tiempo"

La mayoría de las mujeres que padecen violencia doméstica no manifiestan abiertamente la situación en la que se encuentran. Esta es una realidad que aparece en todos los estudios sobre el problema, y a la que hace referencia Mercedes Abizanda, coordinadora del grupo de trabajo de Atención de la Mujer de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), para explicar la necesidad de "realizar una serie de preguntas sistematizadas orientadas a detectar la violencia".

Los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia, que rigen la actividad sanitaria, obligan al médico a tratar a las víctimas de agresiones dentro del seno familiar

La cuestión del tiempo se puede paliar en coordinación con servicios sociales que hagan el seguimiento más allá de la consulta.

Puede ocurrir que tanta indagación dé sus frutos y que haya evidencia suficiente de que la paciente está siendo maltratada, pero ella, la víctima, no quiera denunciar. La letra de la ley es clara y obliga al médico a poner en conocimiento de la autoridad judicial la situación de maltrato.

El protocolo de Sanidad recomienda comunicar la situación a la fiscalía, que puede ordenar de oficio una investigación prejudicial para recabar más datos y asegurarse que existe una situación de maltrato.

Desde la práctica médica, la estrategia de López es mantener "una actitud de espera activa -tras valorar que el riesgo para la mujer es bajo- y entonces cito frecuentemente a la paciente y, en ocasiones, lo pongo en conocimiento de los servicios sociales de forma coordinada, aunque no te dé autorización la paciente. Pero no iniciamos generalmente parte judicial".

La mayoría de las mujeres que padecen violencia doméstica no manifiestan su situación, lo que hace necesario sistematizar preguntas para detectarla

Su colega Fabiani plantea varios dilemas éticos sobre dar parte judicial en contra de la voluntad de la paciente, pues considera que "esto afecta a la confidencialidad de la relación médico-paciente y, además, este acto en contra de su voluntad, aun siendo por causa mayor, deteriora gravemente la confianza de la mujer en su médico".

La ley de violencia
Para encontrar la respuesta a estas dudas Fernández, se remonta a la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral Contra la Violencia de Género, donde, entre otras cuestiones, se recoge la necesidad de formar a los profesionales sanitarios en la detección y prevención de la violencia en el hogar.
En este texto se recoge la obligada formación en la detección de la violencia que deben recibir los profesionales de atención primaria. "Con la crisis están corriendo peligro los presupuestos destinados a estas partidas", advierte la facultativa de Semfyc, lo que, a su juicio, pone en peligro un buen abordaje de este problema. Insistir en la formación del médico es la receta que las facultativas de las distintas sociedades médicas recomiendan para mejorar el papel protagonista reservado al médico.

"Detectar las agresiones y no hacer nada es una mala praxis"

Se desconoce con exactitud el número de mujeres que padecen violencia doméstica, ya que sólo se saben los casos que llegan a los servicios sanitarios o jurídico-sociales. La última macroencuesta realizada en 2011 por el Ministerio de Sanidad, estima que en España el 10,9 por ciento de las mujeres la han padecido alguna vez en su vida y un 3 por ciento identifican maltrato activo. "Detectar la violencia doméstica y no hacer nada es una mala praxis, ya que no es un acto puntual, sino que es un proceso que se va instaurando y cronificando en el tiempo, por lo que hay que detectarla a tiempo". Así se expresa Mercedes Abizanda, coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de Semergen. Y recuerda que "en nuestra legislación, las lesiones son un delito perseguible de oficio". La facultativa destaca el papel de coordinación del médico con los profesionales de los servicios sociales, para que informen a los pacientes de los recursos que tiene disponibles para ayudarlas.