Creación de una reserva de vacuna oral contra el cólera

Stephen Martin ^a, Alejandro Costa ^a & William Perea ^a

a. Unidad de Control de las Enfermedades Epidémicas, Departamento de Enfermedades Epidémicas y Pandémicas, Organización Mundial de la Salud, 20 avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Dirigir la correspondencia a Stephen Martin: (martins@who.int).
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2012;90:714-714. doi: 10.2471/BLT.12.112433
El cólera está volviendo a representar una amenaza para la salud pública mundial. El número de casos notificados en el mundo está de nuevo en el nivel máximo que se observaba hace dos décadas,¹ han aparecido cepas nuevas de Vibrio cholerae y la resistencia a los antibióticos ha aumentado. La debilidad de los sistemas de vigilancia epidemiológica y la posibilidad de la imposición de restricciones a los viajes y el comercio explican la subnotificación de los casos de cólera, lo que confiere una gran incertidumbre a las estimaciones de la carga mundial por esta enfermedad.
Dichos cálculos indican que alrededor de 1 400 millones de personas están en riesgo de contraer el cólera y los más vulnerables son los niños menores de 5 años. En los países donde la enfermedad es endémica cada año se presentan 2,8 millones de casos y ocurren 91 000 defunciones; a ello se agregan 87 000 casos y 2 500 defunciones de los países donde no es endémica.² A pesar de que existen pautas preventivas y terapéuticas bien establecidas, resulta evidente que el control del cólera sigue siendo deficiente en circunstancias epidémicas y endémicas.
La morbilidad y la mortalidad causadas por el cólera son particularmente altas durante las crisis que requieren ayuda humanitaria. Las grandes epidemias de cólera ocurridas en Zimbabwe (2008–2009), Haití (2011) y actualmente Sierra Leona (2012) han hecho que la comunidad internacional cobre consciencia de la necesidad de no limitarse al control de la enfermedad endémica, sino también reforzar los preparativos para una epidemia y la capacidad de respuesta frente a esta. En 2011, la 64.^a Asamblea Mundial de la Salud adoptó una resolución por la que insta a centrar de nuevo la atención en el cólera y define una variedad de medidas que la Organización Mundial de la Salud y los Estados Miembros deben aplicar para elaborar una estrategia integrada y completa para la prevención y el control de esta enfermedad.³
Como parte de esa estrategia, la OMS está apoyando una iniciativa de muchos asociados dirigida a crear una reserva de vacuna oral contra el cólera para desplegarse en respuesta a los brotes epidémicos como complemento de las medidas establecidas de prevención y control. Esta propuesta fue respaldada en septiembre de 2011 por expertos de renombre mundial, quienes afirmaron que esa reserva es a un tiempo necesaria y factible. ⁴ En la actualidad se cuenta con dos vacunas orales contra el cólera que podrían constituir dicha reserva.
En abril de 2012 se reunió un grupo técnico de trabajo de la OMS que definió los requisitos que debe cumplir una vacuna destinada a constituir la reserva, las consideraciones epidemiológicas y operativas para aplicarla, y los mecanismos para la gestión, la reconstitución y la evaluación de la reserva.⁵ El grupo acordó que la reserva inicial se integre con dos millones de dosis cada año, las cuales se utilizarán para la respuesta epidémica en los países de pocos ingresos.
El Grupo Internacional de Coordinación (GIC) tiene diez años de experiencia como una alianza decisoria que supervisa las reservas de vacuna antimeningocócica y vacuna antiamarílica y su despliegue. Está integrado por expertos de cuatro organizaciones: Médicos sin Fronteras, la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la OMS, que es un asociado que toma decisiones y constituye la secretaría del GIC. Todos los miembros del GIC, incluida la OMS, supervisarán la reserva de vacuna oral contra el cólera.
El grupo técnico de trabajo de la OMS subrayó que el despliegue de la reserva vacunal tendrá que regirse por consideraciones epidemiológicas, técnicas y operativas objetivas, algunas de las cuales aún están incompletas y tendrán que unificarse a medida que vayan surgiendo. Aunque reconoció las dificultades que entraña determinar con antelación cuándo se producirá una epidemia y la necesidad de recabar datos empíricos más detallados, el grupo elaboró un marco de orientación para evaluar la gravedad de un brote epidémico que está basado en tres criterios: la susceptibilidad biológica y la vulnerabilidad social de la población, y el riesgo de propagación espacial.
Con relación a cada criterio, el grupo definió indicadores epidemiológicos y demográficos, valores umbrales para decidir cuándo desplegar la vacuna e indicadores para definir por adelantado los resultados de una campaña de vacunación. El marco propuesto por el grupo técnico está concebido como apoyo para la toma de decisiones; el despliegue efectivo de la vacuna oral contra el cólera de la reserva sería el resultado no solo del análisis de esos indicadores, sino también de la evaluación de factores programáticos como la capacidad local para organizar campañas de vacunación a gran escala y las condiciones de seguridad que prevalezcan en el terreno.
Se están logrando adelantos en la elaboración de los planes de acción del grupo para 2012. Las líneas de trabajo se concentran en la promoción para recaudar fondos, las negociaciones con los fabricantes de la vacuna y la planificación de los preparativos para los países y las regiones. Se ha creado un grupo de evaluación de la reserva que habrá de definir y ejecutar el monitoreo pormenorizado que se requiere.
Conforme se vaya obteniendo experiencia y se acumulen los datos, los resultados de esta evaluación facilitarán el mejoramiento continuo de la estructura y el funcionamiento de la reserva. La evaluación apropiada de una campaña de vacunación basada en la reserva exigirá el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia en la mayoría de los lugares donde es probable que se produzca una epidemia.
Las intervenciones sanitarias —como el tratamiento de los casos, la mejora del ordenamiento ambiental, el aumento de la higiene y el saneamiento, y la movilización social— deberán constituir la espina dorsal de todos los programas de control del cólera. A la vez, estas intervenciones dependen de una vigilancia eficaz y de sistemas de salud sólidos. Esta reserva inicial de la vacuna oral contra el cólera, que por fuerza será pequeña, no constituirá una preparación suficiente para una epidemia grande o prolongada; su utilización solo será un complemento de las medidas existentes como parte de un método vigoroso y completo para hacer frente a las dificultades que traen aparejadas el control y la prevención del cólera en todo el mundo.