miércoles, 9 de noviembre de 2016

La estrategia de la Sanidad Ambiental en la salud pública - Tribunas - Elmedicointeractivo.com

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La estrategia de la Sanidad Ambiental en la salud pública - Tribunas - Elmedicointeractivo.com

La estrategia de la Sanidad Ambiental en la salud pública

Son muchos los retos que la salud ambiental tiene que encarar en España. Ello hace preciso un mayor esfuerzo político que permita diseñar y dotar con presupuesto un Plan de Salud Ambiental y, por supuesto, un liderazgo desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

La salud humana depende en gran medida del entorno en que se desenvuelve la vida. El hombre necesita satisfacer sus necesidades fisiológicas más inmediatas como son el comer (1-2 kg/día -2.000 kcal.-), beber (2 litros/día), respirar (15-20 m3/día) y eliminar su escretas. Si los alimentos, el agua y el aire son contaminados en el proceso de producción de bienes y servicios o en la gestión de los residuos estaremos incorporando a nuestro organismo, a través de ellos, esos contaminantes. La exposición a los mismos puede llegar a alterar el equilibrio en que se sustenta la vida provocando diferentes tipos de enfermedades. 
Pero el entorno del hombre no está constituido exclusivamente por el medio natural, sino que hay que considerar también el entorno construido o culturizado constituido por la vivienda, el lugar de trabajo, el colegio, los lugares de ocio, la ciudad en su conjunto y los, en muchos casos, menos tangibles estilos de vida. Este entorno artificial, creado por el hombre, propicia que se generen condiciones ambientales nuevas que incorporan otras formas más sofisticadas de contaminación y nuevos riesgos para el medio ambiente y para la propia salud, como son las radiaciones ionizantes y no ionizantes, el ruido, el cambio climático, la superpoblación, etc..
Es fácilmente constatable el incremento de enfermedades ligadas a la exposición ambiental y a la prolongación de la vida como son el cáncer, los problemas endocrinos y neurológicos, alergias… Además, las políticas de salud pública deben evolucionar en su objetivo final. La idea de “esperanza de vida” debe reconvertirse en “esperanza de salud”1. 
En 1974, Marc Lalonde2, ministro canadiense, propuso un modelo explicativo de los determinantes de la salud, aún vigente, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente -incluyendo el social en un sentido más amplio- junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud.
En concreto el Informe Lalonde acota el término “medio ambiente” a lo que actualmente se entiende como “salud ambiental”: 
“La variable “medio ambiente” incluye el conjunto de aspectos que afectan a la salud, que son externos al cuerpo humano y sobre los que el individuo tiene poco o nulo control. Las personas no pueden, por sí mismas, garantizar que los medicamentos, cosméticos, suministro de agua, etc., sean seguros y estén libres de contaminantes; que los riesgos para la salud derivados de la calidad del aire, del agua, del ruido, etc. estén controlados; que se evite la propagación de enfermedades transmisibles; que se lleve a cabo una eliminación eficaz de los residuos urbanos y aguas residuales y que el ambiente social (en el que se desarrolla vida), no sea fuente de riesgos para la salud”.
McKeown3 considera que “el predominio de las enfermedades infecciosas como causa de fallecimiento fue fruto de las condiciones creadas por la primera revolución agrícola, hace 10.000 años, es decir cuando la gente empezó a juntarse y formó poblaciones de tamaño considerable. ¿Por qué pues,  se pregunta, las infecciones disminuyeron a partir  más o menos de las modernas revoluciones industrial y agrícola, que crearon poblaciones todavía más numerosas y densas? La respuesta que propone es que hay cuatro influencias posibles: cambios en el carácter de las enfermedades infecciosas, tratamiento médico, menor exposición a las infecciones, y mayor resistencia a las infecciones.
Analizando cada una de las cuatro influencias, encontramos que en “la menor exposición a las infecciones” concurren aspectos muy relevantes. La reducción de esta exposición se debió principalmente a la calidad del agua suministrada, la eficaz eliminación de los desperdicios (red de alcantarillado) y la higiene de los alimentos. Las dos primeras medidas parecen obvias; sin embargo con la tercera hubo discrepancias, porque la leche, que era uno de los alimentos más importantes de la dieta, no fue sometida al proceso de pasteurización y envasado hasta finales del siglo XIX. 
En cuanto a la “mayor resistencia a las infecciones”, parece ser que se debió a la inmunización y a la mejora de la nutrición.
Sin embargo, la disminución de las enfermedades infecciosas trajo consigo las enfermedades no contagiosas o de “civilización” (cáncer, cardiovasculares, respiratorias…), cuya expresión se ha debido a que quedaban apantalladas por la brevedad de la vida y el predomino de las infecciosas. 
Sir Richard Doll4, célebre epidemiólogo británico que contribuyó en España al esclarecimiento del Síndrome del Aceite Tóxico, publicó a principios de los años 90 del siglo pasado un artículo que confirmaba la relevancia que tienen  determinados factores ambientales en la salud de las personas y cómo a lo largo del siglo XX se había incremento la esperanza de vida de los americanos, entre otras cosas, por la mejora de las infraestructuras sanitarias.
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que “la salud humana depende en última instancia de la capacidad de la sociedad para manejar la interacción entre las actividades humanas y el medio ambiente físico y biológico”. Más recientemente, 1997, este organismo llegó a la conclusión de que alrededor de una cuarta parte del conjunto de las enfermedades mundiales se puede atribuir a factores ambientales. Y muchas de las amenazas ambientales a la salud son evitables5. 

La Salud Ambiental en la Salud Pública

La Salud Pública en su concepción más moderna es “la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a promover la salud de los habitantes de una comunidad” cuya responsabilidad descansa en los poderes públicos. Fruto de la vigilancia y el análisis epidemiológico, su actuación se centra en intervenciones de prevención de la enfermedad y de promoción y protección de la salud ante aquellos riesgos y amenazas que no pueden controlar por sí mismos los individuos. 
Las dos características que definen a la Sanidad Ambiental son que sus actividades están dirigidas a la prevención primaria, es decir a evitar la aparición de enfermedades, y que el nivel de atención es el comunitario, se actúa para prevenir los riesgos que pueden afectar a la población. Es decir que podemos decir sin riesgo a equivocarnos que la Sanidad Ambiental forma parte de la Salud Pública y si todavía queremos apurar más diríamos que la Sanidad Ambiental es, sobre todo, protección de la salud.
Actualmente, además del patrón clásico de las enfermedades de “civilización” que decíamos más arriba, asistimos a la cuarta transición en las enfermedades infecciosas debida, sin duda, a un conjunto de circunstancias: el cambio climático, el crecimiento urbano, los cambios de modos de vida, la globalización… Quizá, puedan servir de ejemplo las distintas alertas internacionales que nos han llegado a España en los últimos tiempos: la crisis de las “vacas locas” o encefalopatía espongiforme en los años 1990; el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) en 2003; las gripes humanas de origen aviar (virus H5N1) en 2006 y de origen porcino (H1N1) en 2009-10, la enfermedad por virus Ébola (EVE) en 2015… 
En este nuevo escenario se está produciendo la vuelta o recrudecimiento de ciertas enfermedades de transmisión vectorial y la aparición de otras nuevas. El European Centre for Disease Prenvention and Control (ECDC) afirma que “las enfermedades transmitidas por vectores son un grupo de infecciones emergente y re-emergentes que, constituyen, a fecha de hoy, una amenaza para Europa, por lo que requieren una especial atención”6. Así por ejemplo, el aumento del paludismo importado, y también de algunas virosis como el dengue, el virus Chikungunya, el Zika, West Nile (y otros flavivirus), en el que están implicados flebotomos y mosquitos, o el caso más reciente de  Fiebre Hemorrágica por Virus Crimea-Congo debido a picadura por garrapatas y las migraciones inusuales de reservorios animales, bien por invasiones foráneas, bien por redistribución de autóctonos, son un buen ejemplo de los efectos de los cambios globales sobre la epidemiología de algunas enfermedades vectoriales en nuestro país.
Muchos de los determinantes de la salud  pertenecen  a la esfera de otras instancias administrativas diferentes a la salud pública. Este hecho es clave para entender que las acciones de Salud Pública deben darse en coordinación entre el sistema sanitario con otros sectores distintos al mismo, tanto públicos como privados. Por ello, el abordaje de las enfermedades no pasa solamente por los departamentos de salud, sino también por el resto de departamentos: industria, agricultura, urbanismo, vivienda, deportes… que son generadores o gestores de los riesgos medioambientales. Ello lleva a establecer estrategias de actuación que implican a todos los departamentos de gobierno: es lo que la OMS7 ha denominando, “la salud en todas las políticas” (SeTP). Este es el enfoque que subyace en la Ley General de Salud Pública.
La publicación de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública8 supuso un balón de oxígeno para la Salud Pública que, por primera vez, ha visto cómo se hacía hincapié en “la vertiente preventiva y de protección y promoción de la salud”, como un área que no había tenido la consideración legislativa que tuvo la asistencia sanitaria.
En el ámbito concreto que nos ocupa, la Salud Ambiental es un aspecto de la protección de la salud al que la ley le dedica el capítulo VI. El artículo 27.1 define “la protección de la salud como el conjunto de actuaciones, prestaciones y servicios dirigidos a prevenir efectos adversos que los productos, elementos y procesos del entorno, agentes físicos, químicos y biológicos pueden tener sobre la salud y el bienestar de la población”.
El artículo 30.1 atribuye a “la Sanidad Ambiental las funciones de la identificación, la evaluación, la gestión y la comunicación de los riesgos para la salud que pueden derivarse de los condicionantes ambientales; la vigilancia de los factores ambientales de carácter físico, químico o biológico y de las situaciones ambientales que afectan o pueden afectar a la salud; así como la identificación de las políticas de cualquier sector que reducen los riesgos ambientales para la salud”.
En el artículo 30.2 asigna a las “Administraciones públicas implementarán programas de Sanidad Ambiental, coordinados por las Administraciones sanitarias, para elevar el nivel de protección de la salud ante los riesgos derivados de las condiciones ambientales”.

Riesgos ambientales en los países desarrollados

La Sanidad Ambiental en España ha consolidado toda una serie de programas de actuación que serían los que podemos denominar “clásicos”: control de la calidad del agua de abastecimiento y aguas recreativas, seguridad química (reglamento REACH9  y CLP10), prevención de la legionelosis, vigilancia y control vectorial, sistemas de vigilancia ambiental, radiaciones electromagnéticas, etc.
Quizá sea el cambio climático una amenaza a la que se deba prestar una gran atención desde la Salud Pública y obligue a reorientar algunas de las acciones que se vienen haciendo en el ámbito de la Sanidad Ambiental. A ello va a contribuir la decidida acción puesta en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente con la creación del Observatorio de Salud y Cambio Climático (OSCC).
La Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA), por su parte, está contribuyendo desde sus modestas posibilidades a conocer la realidad. Su última aportación la constituye el libro Cambio global en España 2020/50: Cambio climático y salud que ha sido financiado por la Fundación Caja Madrid (actual Bankia)11.
A modo de resumen se recogen los aspectos más relevantes señalados en este último informe:
 • Las previsiones que arrojan los modelos globales de cambio climático sobre España señalan precisamente un aumento de los riesgos derivados de las sequías, precipitaciones extremas y olas de calor, como hechos más relevantes.
• Especial consideración merecen los extremos térmicos. La situación actual presenta para el  último siglo y medio un aumento de las temperaturas para el conjunto de la Península de alrededor de 1 °C. Si se analizan las series, se revela que los mayores incrementos han acontecido en primavera y verano para los últimos 25 años. Ello tiene una importancia significativa para identificar las olas de calor en verano como un fenómeno en ascenso.
• Los cambios más significativos relacionados con el agua y la salud alertados por el IPCC (Panel Internacional), se refieren a los eventos climatológicos extremos como las inundaciones,  tormentas, riadas, sequías, etc., que podrían incrementar el riesgo de contaminación de las  captaciones de agua para consumo humano.
• Los cambios en la frecuencia y severidad de condiciones climáticas extremas tendrán un impacto significativo en la producción de alimentos.
• En lo que se refiere a los vectores transmisores de enfermedades, el incremento de la temperatura acorta, por ejemplo en el caso de los mosquitos, el tiempo de desarrollo larvario, lo que conlleva un aumento del número de generaciones anuales, o lo que es lo mismo, un aumento de la densidad de individuos. Ya se han señalado más arriba algunos de los problemas y amenazas más actuales.
• La concentración de contaminantes químicos en la atmósfera también se puede ver afectada por el cambio climático. El ozono se genera en la troposfera debido a la existencia de contaminantes primarios, por acción de la radiación solar y en presencia de altas temperaturas.
 • El contenido en la atmósfera de partículas biológicas, concretamente de aeroalergenos (polen...), puede verse afectado por el cambio climático. El incremento del CO2 atmosférico puede actuar como un fertilizante que favorece el crecimiento de las plantas.
 • Por último, la intensidad de la radiación ultravioleta (UV) que llega a la superficie terrestre depende de la eficacia del filtro atmosférico, que varía en función del espesor de la capa de ozono, de la perpendicularidad de los rayos solares, de la altitud y de la presencia de nubes y polvo. La mayor frecuencia de situaciones anticiclónicas prevista para nuestras latitudes podría favorecer la intensidad de radiación UV en España. 
Uno de los grupos más vulnerables a los riesgos ambientales son los niños12, aunque no debe olvidarse a los ancianos y a las mujeres en edad fértil.
Son muchos los retos que la Salud Ambiental tiene que encarar en España. Ello hace preciso un mayor esfuerzo político que permita diseñar y dotar con presupuesto un Plan de Salud Ambiental, al modo como se hace en otros países de nuestro entorno (Francia, Portugal, Holanda, Alemania,….) y, por supuesto, un liderazgo desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
¿Para cuándo? Como dice el poeta, la respuesta está en el viento.

Documentación y fuentes

1. Ordóñez JM, Aparicio MI, Aránguez E, Aldaz J. Nuevos retos en salud ambiental. En Catalá FJ, de Manuel E (eds) La salud pública y el futuro del estado del bienestar. Informe SESPAS 1998. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1998: 177-222.

2. Lalonde M. A new Perspective on the Health of the Canadians. Ottawa: Minister of Supply and Service, 1974.
3. McKeown T. Los orígenes de las enfermedades humanas. Barcelona: Crítica, 1990.
4. Doll R. Health and the environmental in the 1990s. American Journal of Public  Health 1992 82, 7, 933-941.
5. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. http://www.who.int/whr/
6. European Centre for Disease Prenvention and Control. Guidelines for the surveillance of invasive mosquitoes in Europe. Stockholm: ECDC; 2012.
7. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Adelaida sobre Salud en Todas las Políticas. OMS, Adelaida, 2010. 
8. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE nº 240, de 5 de octubre.
9. Reglamento (CE) nº 1907/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de 2006, relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y preparados químicos (REACH) y por el que se crea la Agencia Europea de Sustancias y Preparados Químicos. (DOUE 30.12.2006).
10. Reglamento (CE) Nº 1272/2008, de 16 de diciembre de 2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre clasificación, etiquetado y envasado (CLP) de sustancias y mezclas. (DOUE 31.12.2008).
11. Martí Boscà JV, Ordóñez Iriarte JM, Aránguez Ruiz E, Barberá Riera M. Cambio Global España 2020/50. Cambio climático y salud. Fundación General Universidad Complutense de Madrid. Sociedad Española de Sanidad Ambiental, Fundación Caja Madrid. Madrid, 2012.
12. Lindsey M. Horton, Paula Burgess, Yulia Iossifova, Mary Jean Brown, Mary E. Mortensen, Fuyuen Yip, Rick Gelting, Brian Hubbard, and Vikas Kapil. Children´s Environmental Healthat CDC. Rev. Salud Ambient. 2013;13(1):5-11