Sin autorización del paciente y sin ley

El TAI es un método coercitivo, excepcional y que espera regulación. Cada juzgado autonómico está haciendo la guerra por su cuenta en la decisión de autorizar al psiquiatra a prescribir esta medida. El enfermo mental sometido a un tratamiento en contra de su voluntad está siendo despojado de su autonomía y de su libertad, que son derechos fundamentales, en aras de preservar su salud. Pero la conveniencia de una ley, que en el ámbito judicial se ve como necesidad, en la profesión médica no es un tema pacífico.

S. Valle | 22/03/2012 00:00

Los tratamientos coercitivos suponen privar al paciente de sus derechos fundamentales. (Photos.com)

Un psiquiatra puede ordenar el internamiento forzoso de un paciente con una enfermedad mental, pero no imponerle que se tome las pastillas en su casa. El mismo facultativo puede iniciar un proceso judicial para incapacitar a ese paciente que sufre brotes psicóticos, pero no está respaldado por ninguna norma para imponer una rutina de hábitos en su día a día. Esto es así porque no hay una ley orgánica que regule el tratamiento ambulatorio involuntario, conocido en Psiquiatría como TAI. A pesar de la ausencia de esa norma hay casos en España en los que se está haciendo.

"El primer juzgado que autorizó el TAI fue uno de San Sebastián en 1997. También se aplica en Barcelona, Valencia, Alicante y Gijón", explica Manuel Pereira Fernández, jefe de Servicio de Salud Mental del Distrito de Latina del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, que ha recopilado información sobre la incidencia del TAI en todo el mundo. Comienza señalando que "en Madrid no tenemos experiencia, porque desde la Fiscalía de incapacidades se mantiene una postura clara de esperar a que esta cuestión se regule".

El Tribunal Constitucional, en una sentencia del 2 de diciembre de 2010, ya señaló la necesidad de aprobar una ley orgánica sobre el tratamiento involuntario. El fallo resolvió la inconstitucionalidad parcial del artículo 763.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, sobre el internamiento forzoso. El Constitucional apuntó un defecto de forma en esa norma, pues al afectar a derechos fundamentales, como es la privación de la libertad y de la voluntad de un individuo, debía recogerse en una ley orgánica e instó al Gobierno a abordar ese trabajo.

"Los primeros juzgados que autorizaron el TAI fueron los de San Sebastián, Barcelona, Valencia y Alicante", dice Pereira, psiquiatra del Hospital San Carlos

Sin consenso
En la profesión médica no hay unanimidad sobre la conveniencia de regular esa medida, según se puso de manifiesto en la jornada dedicada al TAI que se ha celebrado el Hospital Gregorio Marañón. Abogados, jueces, fiscales, psiquiatras y familiares de enfermos mentales expresaron sus opiniones en el encuentro que organizó la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental de la Comunidad de Madrid en colaboración con el Gregorio Marañon y la Sociedad Española de Psiquiatría Legal.

Los magistrados y jueces abogaron por la necesidad de legislar. Los juzgados españoles que en estos momentos están respaldando la TAI han encontrado la justificación legal obligada en el Convenio de Oviedo, la Ley de Autonomía del Paciente, la Ley de Enjuiciamiento Civil (en el artículo 763.1 que permanece vigente), e incluso en una interpretación del artículo 43 de la Constitución, que reconoce el derecho a la protección de la salud. En definitiva, responden a la pregunta que muchos se hacen: ¿cómo puede existir un respaldo legal sin fisuras a la actuación del facultativo en un internamiento forzoso y ante una medida menos coercitiva, como es el TAI, quedar desamparado?

Neuropsiquiatría
Las posturas más críticas son defendidas por la Asociación Española de Neuropsiquiatría y por las asociaciones de familiares de pacientes. María Fe Bravo Ortiz, presidenta de los Neuropsiquiatras, alertó sobre una regulación que "restringe el derecho a la autodeterminación, a la autonomía y al consentimiento del paciente". Bravo priorizó la necesidad de concentrar esfuerzos en garantizar la mejor asistencia a estos enfermos, en lugar de hacerlo con una norma que limite su autonomía. Además, presentó estudios del mundo anglosajón en los que se cuestiona la eficacia de los tratamientos coercitivos en enfermos mentales. "Deberíamos sustituir la toma de decisiones por el apoyo en esa toma de decisiones cuando el paciente no es competente para decidir", apuntó.

El Tribunal Constitucional instó al Gobierno a aprobar una ley sobre el tratamiento involuntario en una sentencia pronunciada en diciembre de 2010

Desde la práctica de la Psiquiatría, la cuestión se ve de otro modo. "Son los familiares quienes solicitan que se obligue al paciente a tomar la medicación, a asistir al médico a cumplir con el tratamiento, y suelen llegar en una situación desesperada". Alfredo Calcedo Barba, vicepresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, resumió así su experiencia en la consulta y relató que, detrás de estas peticiones, está "la peligrosidad del paciente para él mismo y también para terceros, su deterioro físico y los problemas de convivencia". Y añadió que ante todo está la salud del paciente. Según el psiquiatra, regular el TAI no excluye que se invierta más en los tratamientos asertivos comunitarios.

En los tiempos que corren es casi inevitable introducir la variable económica en cualquier análisis.

Los partidarios del TAI sostienen que su uso reduciría los internamientos forzosos y, por tanto, la ocupación hospitalaria. También señalan que se atajarían a tiempo problemas de brotes psicóticos en pacientes que sin ser conscientes de su enfermedad se resisten a medicarse, y se daría una oportunidad al enfermo para la inserción social. De otro modo, muchos de ellos terminan con un deterioro mental progresivo que les lleva a delinquir y a la cárcel.

"Regular la TAI no excluye que se invierta más en los tratamientos asertivos comunitarios", señala Calcedo, de la Sociedad de Psiquiatría Legal

Hablando de euros
Sin embargo, la aplicación inicial del TAI "debería ir asociada a una mayor inversión en los equipos de salud mental domiciliaria", en opinión de Pereira. Es decir, que el ahorro que se produce en el menor número de internamientos se anularía con la inversión en equipos de atención domiciliaria.

El jefe de Servicio de Salud Mental del distrito Latina acerca la dimensión del problema con cifras. Entre el 20 y el 30 por ciento de los ingresos en Psiquiatría son forzosos, un porcentaje que el facultativo relaciona con la incidencia del tratamiento ambulatorio involuntario que, según sus cálculos, elaborados basándose en la experiencia de otros países como el Reino Unido y Estados Unidos, afectaría a entre 3 y 50 personas por cada 100.000 habitantes, un margen amplio que evidencia la diferencia por países.

Entre tanto enfrentamiento hay algo que lleva al consenso en la profesión médica, y es que si hay una ley fraguándose, los psiquiatras quieren que se les consulte.

JUZGADOS

El Juzgado de Primera Instancia número 6 de San Sebastián fue el primero de España en autorizar el uso del tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) en 1997. Hasta 2003 la medida se había aplicado a 45 enfermos, el 60 por ciento esquizofrénicos y el 10 por ciento con trastornos bipolares. En Valencia, el Juzgado de Primera Instancia número 13 empezó a autorizar el TAI en 2003 y hasta 2011 se utilizó en 140 casos; el 70 por ciento eran pacientes con esquizofrenia. También tiene un protocolo de autorización para el TAI el Juzgado de Primera Instancia número 59 de Barcelona, en funcionamiento desde 1999, y otros juzgados de Alicante, Gijón y Murcia. Manuel Pereira Fernández, jefe de Servicio de Salud Mental del Distrito Latina del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, ha hecho este esfuerzo por recopilar los datos sobre la experiencia en España del uso del TAI. La conclusión del psiquiatra es que cada juez tiene su propio criterio para valorar la legalidad de la medida coercitiva.