Desigualdades sociales y salud
Octubre de 2012 - Juan Antonio Córdoba Doña. Médico de Salud Pública. Delegación de Salud de Cádiz. FADSP
La salud percibida de las españolas y los españoles ha empeorado entre 1987 y 2007, que es el periodo comprendido por las siete Encuestas Nacionales de Salud realizadas por el INE, y de manera más acentuada en mujeres que en hombres. Además, se puede afirmar que ha aumentado la desigualdad en la percepción en salud según el nivel de estudios, es decir, las personas con menor nivel de estudios tienen peor salud percibida en comparación con los que tienen más estudios, y las diferencias entre los diversos grupos se ha incrementado en este tiempo. Por ejemplo, la probabilidad de percibir mala salud por una mujer sin estudios en comparación con una universitaria era 2,4 veces mayor en 1987 y en 2007 es 3,1 veces mayor. Igualmente en hombres se da esta tendencia, algo menos marcada (2,4 en 1987 y 2,7 veinte años después)
La salud percibida (SP) en un indicador ampliamente utilizado para evaluar la salud general de la población en investigaciones médicas, sociológicas y económicas. Tiene correlación con la mortalidad y mide de manera indirecta la calidad de vida y el bienestar de las personas.
Con la intención de identificar, más allá de factores individuales, las variables de contexto –sociales, económicas y políticas– que pudieran estar asociadas a esos cambios, se diseñó un estudio multinivel, tomando a las comunidades autónomas (CA) como segundo nivel de análisis. La CA fue el nivel contextual empleado en este trabajo, por ser la unidad geográfico-política en la que es posible medir, diferenciadamente, esas variables económicas, sociales y de ideología de gobierno. El estudio pretendía evaluar qué características de las CCAA intervienen en la variación de la salud percibida, y no el grado en que la salud percibida cambia entre ellas.
Para la investigación se recogieron datos individuales de edad, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, estado civil y situación laboral de 66.866 mujeres y 56.354 hombres. Para la selección inicial de las variables de contexto se consideraron el marco de determinantes sociales de la salud de la OMS y el de los determinantes estructurales de la salud de Navarro y colaboradores, que plantean cómo la política, los espacios de poder, influyen sobre las políticas sociales del Estado de Bienestar y sobre el mercado de trabajo, y éstos, a su vez, sobre los ingresos y las desigualdades económicas, con repercusiones de todos ellos en los niveles de salud y su desigual distribución en la población. Así se recogieron, de cada CA, indicadores tales como PIB per cápita, Coeficiente de Gini de la renta -desigualdad de la renta-, tasa de desempleo de larga duración, tasa de pobreza, tasa de analfabetismo, avance de reforma de Atención Primaria y tendencia política del gobierno de la CA en dos períodos 1983 a 1995 y 1995 a 2006. Se conoce que la mayor influencia de variables de renta sobre la salud percibida tiene un decalaje o retardo entre 15 y 25 años. En el presente estudio, por eso, se utilizaron datos de 1980, a excepción del porcentaje de avance de reforma es de 1992, y de la tendencia política, ya detallada.
¿Cuáles fueron los principales hallazgos del estudio y cómo se pueden interpretar? Las variables individuales con conocida relación con la salud percibida como la edad, nivel de estudios, situación laboral, se recogieron en los modelos para poder "aislar" el efecto independiente de los indicadores sociales y económicos de las CCAA.
Una parte de la variabilidad en salud percibida entre las CCAA está explicada por la desigualdad de la renta, tanto absoluta como relativa. Un PIB per cápita más bajo se asoció con una peor salud percibida en ambos sexos. Por cada aumento de 1.000 euros en PIB per cápita, las probabilidades de buena salud aumentan entre un 3 por ciento y 4 por ciento. Por otra parte, a mayor desigualdad de renta dentro de una CA se detecta una peor salud. Un aumento de 0.05 en el coeficiente de Gini (que varía entre 0 y 1) aumenta la probabilidad de mala salud percibida un 35 por ciento en las mujeres y un 20 por ciento en los hombres. Este dato se ha encontrado en otros países, la desigual renta dentro de un territorio explica mejor las variaciones de salud, incluso de mortalidad, que el nivel medio de la renta. Los mecanismos por los que la desigualdad de la renta afectaría a la salud pueden ser varios, a través de efectos psicológicos, por la limitación del acceso a servicios y actividades que tienen relación con la salud, o a través del capital social.
Un tercer indicador económico, el desempleo de larga duración, medido en 1980, se asoció significativamente con la salud percibida en el primer período, detectándose peor salud en relación con tasas de desempleo más altas. Hay que tener en cuenta que este efecto está ajustado, es decir, es añadido al de la situación laboral individual de desempleo, que también influye negativamente sobre la percepción de la salud.
Un mayor avance en la reforma en Atención Primaria de salud, medido en 1992, se asoció con una mejor salud, fundamentalmente en mujeres. Un 10 por ciento más de avance se reflejó en una reducción del 9 por ciento en la probabilidad de mala salud. Podríamos argumentar que los esfuerzos iniciales de la reforma, pocos años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad, contemplaban la entonces llamada salud materno-infantil como uno de los programas prioritarios y que sus efectos pudieron ser mejor detectados por las mujeres.
El predominio de un gobierno autonómico socialdemócrata atenúa de manera significativa la tendencia a la peor percepción de salud en hombres y mujeres en comparación con las comunidades con gobiernos conservadores o nacionalistas.
El estudio detectó que la hegemonía de un gobierno social-demócrata entre 1983 y 2006 se asoció con una mejora significativa en la salud percibida en la segunda mitad del período. Esto podría atribuirse a políticas sociales y económicas más redistributivas y a la reducción de las desigualdades en el acceso a los recursos asistenciales, incluidos los servicios de salud. Este es un efecto relativo en comparación con comunidades autónomas conservadoras/nacionalistas, ya que la tendencia general ha sido de un empeoramiento de la salud percibida según la dos últimas Encuestas Nacionales de Salud, lo que puede estar relacionado con la ampliación y profundización de las estrategias neoliberales desarrolladas tanto por gobiernos regionales como estatales.
La evaluación de la relación entre la orientación social de las políticas desarrolladas por los gobiernos regionales y los resultados de salud no es una cuestión incidental, tal como dice McKee, sino más bien un tema crucial en el momento actual de crisis en la que se requieren evidencias sobre cuáles son las estrategias más eficaces para mejorar la salud y reducir las desigualdades en salud en la población. De acuerdo con esta investigación, las políticas socialdemócratas resultaron ser mejor alternativa que las conservadoras para estos fines, más allá del equilibrio en indicadores de renta, del acceso a servicios de salud de calidad y de factores individuales
Nota
El presente artículo es el extracto de uno de los capítulos del libro "Desigualdades sociales, económicas y políticas en la evolución de la salud percibida en España entre 1987 y 2007".
Córdoba-Doña JA, Prieto-Uceda M, Escolar-Pujolar A. Desigualdades sociales, económicas y políticas en la evolución de la salud percibida en España entre 1987 y 2007. En Treinta años del Sistema Sanitario Español (1981-2011). Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Luis Palomo (coordinador). Madrid: FADSP, 2011. Págs.: 39-58.
Con la intención de identificar, más allá de factores individuales, las variables de contexto –sociales, económicas y políticas– que pudieran estar asociadas a esos cambios, se diseñó un estudio multinivel, tomando a las comunidades autónomas (CA) como segundo nivel de análisis. La CA fue el nivel contextual empleado en este trabajo, por ser la unidad geográfico-política en la que es posible medir, diferenciadamente, esas variables económicas, sociales y de ideología de gobierno. El estudio pretendía evaluar qué características de las CCAA intervienen en la variación de la salud percibida, y no el grado en que la salud percibida cambia entre ellas.
Para la investigación se recogieron datos individuales de edad, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, estado civil y situación laboral de 66.866 mujeres y 56.354 hombres. Para la selección inicial de las variables de contexto se consideraron el marco de determinantes sociales de la salud de la OMS y el de los determinantes estructurales de la salud de Navarro y colaboradores, que plantean cómo la política, los espacios de poder, influyen sobre las políticas sociales del Estado de Bienestar y sobre el mercado de trabajo, y éstos, a su vez, sobre los ingresos y las desigualdades económicas, con repercusiones de todos ellos en los niveles de salud y su desigual distribución en la población. Así se recogieron, de cada CA, indicadores tales como PIB per cápita, Coeficiente de Gini de la renta -desigualdad de la renta-, tasa de desempleo de larga duración, tasa de pobreza, tasa de analfabetismo, avance de reforma de Atención Primaria y tendencia política del gobierno de la CA en dos períodos 1983 a 1995 y 1995 a 2006. Se conoce que la mayor influencia de variables de renta sobre la salud percibida tiene un decalaje o retardo entre 15 y 25 años. En el presente estudio, por eso, se utilizaron datos de 1980, a excepción del porcentaje de avance de reforma es de 1992, y de la tendencia política, ya detallada.
¿Cuáles fueron los principales hallazgos del estudio y cómo se pueden interpretar? Las variables individuales con conocida relación con la salud percibida como la edad, nivel de estudios, situación laboral, se recogieron en los modelos para poder "aislar" el efecto independiente de los indicadores sociales y económicos de las CCAA.
Una parte de la variabilidad en salud percibida entre las CCAA está explicada por la desigualdad de la renta, tanto absoluta como relativa. Un PIB per cápita más bajo se asoció con una peor salud percibida en ambos sexos. Por cada aumento de 1.000 euros en PIB per cápita, las probabilidades de buena salud aumentan entre un 3 por ciento y 4 por ciento. Por otra parte, a mayor desigualdad de renta dentro de una CA se detecta una peor salud. Un aumento de 0.05 en el coeficiente de Gini (que varía entre 0 y 1) aumenta la probabilidad de mala salud percibida un 35 por ciento en las mujeres y un 20 por ciento en los hombres. Este dato se ha encontrado en otros países, la desigual renta dentro de un territorio explica mejor las variaciones de salud, incluso de mortalidad, que el nivel medio de la renta. Los mecanismos por los que la desigualdad de la renta afectaría a la salud pueden ser varios, a través de efectos psicológicos, por la limitación del acceso a servicios y actividades que tienen relación con la salud, o a través del capital social.
Un tercer indicador económico, el desempleo de larga duración, medido en 1980, se asoció significativamente con la salud percibida en el primer período, detectándose peor salud en relación con tasas de desempleo más altas. Hay que tener en cuenta que este efecto está ajustado, es decir, es añadido al de la situación laboral individual de desempleo, que también influye negativamente sobre la percepción de la salud.
Un mayor avance en la reforma en Atención Primaria de salud, medido en 1992, se asoció con una mejor salud, fundamentalmente en mujeres. Un 10 por ciento más de avance se reflejó en una reducción del 9 por ciento en la probabilidad de mala salud. Podríamos argumentar que los esfuerzos iniciales de la reforma, pocos años después de la aprobación de la Ley General de Sanidad, contemplaban la entonces llamada salud materno-infantil como uno de los programas prioritarios y que sus efectos pudieron ser mejor detectados por las mujeres.
El predominio de un gobierno autonómico socialdemócrata atenúa de manera significativa la tendencia a la peor percepción de salud en hombres y mujeres en comparación con las comunidades con gobiernos conservadores o nacionalistas.
El estudio detectó que la hegemonía de un gobierno social-demócrata entre 1983 y 2006 se asoció con una mejora significativa en la salud percibida en la segunda mitad del período. Esto podría atribuirse a políticas sociales y económicas más redistributivas y a la reducción de las desigualdades en el acceso a los recursos asistenciales, incluidos los servicios de salud. Este es un efecto relativo en comparación con comunidades autónomas conservadoras/nacionalistas, ya que la tendencia general ha sido de un empeoramiento de la salud percibida según la dos últimas Encuestas Nacionales de Salud, lo que puede estar relacionado con la ampliación y profundización de las estrategias neoliberales desarrolladas tanto por gobiernos regionales como estatales.
La evaluación de la relación entre la orientación social de las políticas desarrolladas por los gobiernos regionales y los resultados de salud no es una cuestión incidental, tal como dice McKee, sino más bien un tema crucial en el momento actual de crisis en la que se requieren evidencias sobre cuáles son las estrategias más eficaces para mejorar la salud y reducir las desigualdades en salud en la población. De acuerdo con esta investigación, las políticas socialdemócratas resultaron ser mejor alternativa que las conservadoras para estos fines, más allá del equilibrio en indicadores de renta, del acceso a servicios de salud de calidad y de factores individuales
Nota
El presente artículo es el extracto de uno de los capítulos del libro "Desigualdades sociales, económicas y políticas en la evolución de la salud percibida en España entre 1987 y 2007".
Córdoba-Doña JA, Prieto-Uceda M, Escolar-Pujolar A. Desigualdades sociales, económicas y políticas en la evolución de la salud percibida en España entre 1987 y 2007. En Treinta años del Sistema Sanitario Español (1981-2011). Treinta años de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Luis Palomo (coordinador). Madrid: FADSP, 2011. Págs.: 39-58.
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