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El papel de hospital universitario: asistencial, investigador y docente

Octubre de 2012 - Ana Montero

Si en algo están de acuerdo los expertos es en la importancia del hospital universitario, tanto en el grado como en el postgrado, en el cual confluyen tres facetas inseparables: la asistencial, la investigadora y la docente. En este sentido, se apunta a que el hospital universitario es una piedra angular en la enseñanza de la Medicina, cuyo modelo actual debe ser superado, porque la normativa que regula la actividad de los hospitales universitarios, el Real Decreto 1558/1986 sobre conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias, ha quedado obsoleta. En este sentido, la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina ha anunciado que la ECOE interfacultativa será implantada en todas las facultades en los próximos cuatro años y ésta se diseñará de forma homogénea, con criterios predefinidos, contando con evaluadores de otras facultades y miembros de las consejerías de Sanidad

"El hospital como centro de enseñanza de Medicina" ha sido el título del último Encuentro de Verano de El Escorial, organizado por la Cátedra de Educación Médica de la Fundación Lilly y la Universidad Complutense de Madrid, donde expertos en educación médica han subrayado la importancia del hospital universitario, tanto en el grado como en el postgrado, en el cual confluyen tres facetas inseparables: la asistencial, la investigadora y la docente. En este sentido, Mercedes Molina Ibáñez, vicerrectora de transferencia de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y directora general de la Fundación General de la UCM, aseguraba que "no renunciamos a la lección magistral, pero junto a ello, la experiencia práctica debe constituir un elemento esencial. Teoría y práctica; universidad y hospital; y docencia e investigación, con su carácter asistencial, es muy importante". Es más, Molina ha argumentado que la universidad y el hospital deben decidir hasta el número de alumnos que se deberían admitir en las facultades y, en este sentido, la experta lamentaba que no se evalúen los estándares de docencia, añadiendo que "hay cabos sueltos en la integración entre docentes hospitalarios y universidad". Y es que en estos tiempos en los que se discute sobre la apertura o no de nuevas facultades de Medicina, los especialistas en el tema insisten en que no hay que olvidar que la enseñanza de la Medicina exige disponer de estructuras sanitarias donde se pueda enseñar.

Así pues, los expertos han coincidido en señalar que el hospital universitario es "una piedra angular en la enseñanza de la Medicina", ya que en él se aúnan las labores asistenciales, las investigadoras y docentes, tanto de grado como de postgrado, según ha explicado el Dr. José Antonio Gutiérrez, asesor honorífico de la Fundación Lilly, quien también ha señalado que el papel del hospital en la enseñanza es "lo natural", pero que hay camino por recorrer en este sentido. En su opinión, no es comprensible que en un contexto en el que la formación de especialistas está tan regulada, incluso las autoridades sanitarias pueden decidir acreditar o desacreditar una unidad docente, la formación de los futuros médicos queda sujeta a un carácter voluntario y de mutuo acuerdo entre partes. Por tanto, si un hospital lleva el apellido de "universitario" es indispensable estructurar los objetivos docentes y de investigación; los espacios que se van a dedicar a la docencia; y el personal dedicado a ello, porque la función de los profesores de universidad en los hospitales universitarios todavía no está bien definida, algo que crea bastante desesperación y frustración, según han reconocido los expertos. De la misma opinión es el profesor Jesús Millán, director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM, quien recordaba que sólo el hospital universitario puede realizar todas las funciones para hacer de él una organización que gestiona el conocimiento médico.

En la misma línea intervenía José Luis Álvarez-Sala Walther, catedrático de Neumología y decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, quien sostenía que el hospital vinculado a la universidad "no debe ser un mero rótulo en la puerta, sino un compromiso y unas obligaciones", del mismo modo que lamentaba que hoy día no existan ni normas, ni criterios, ni vigilancia de los hospitales universitarios.

Respecto a la organización de los mismos, el Dr. Gutiérrez aseguraba que "el modelo actual debe ser superado, creando un ambiente motivador para que todos los médicos puedan desarrollar una actividad docente". En su opinión, habría que definir unas estructuras y un reparto y conocimiento de la función docente acorde con las necesidades. En este sentido, el profesor Millán ha indicado que, puesto que la principal diferencia del hospital universitario es que en él se enseña el grado de Medicina, "éste requiere de una especial consideración a la hora de establecer las misiones, organización y gestión de estos hospitales, teniendo en cuenta esta particularidad".

Por su parte, Felicidad Rodríguez Sánchez, catedrática de Medicina, académica de la Real Academia Hispanoamericana de Ciencias, Artes y Letras y ex decana de la Facultad de Medicina de Cádiz, en su intervención sobre el perfil del hospital universitario del siglo XXI, ha defendido que la formación del médico debe responder a un "continuum" formativo, en un entorno investigativo desde el grado hasta el máster, y que los hospitales deben concebirse como un espacio de encuentro, con responsabilidades asistenciales y académicas. Además, ha especificado que aunque la formación especializada está organizada, la formación desde grado a máster está "desdibujada", incluso llegándose a ver como algo secundario, del mismo modo que lamentaba que los convenios recogidos en la Ley General de Sanidad no se han llevado a cabo, lo que dificulta el reconocimiento del personal docente, de los espacios o, incluso, la falta de los mismos.

"Los hospitales universitarios deben redefinirse teniendo en cuenta la situación actual, poniendo en valor la especialización docente e investigadora que impregna a la institución el carácter universitario", ha sentenciado la experta. Al hilo, Rodríguez manifestaba la necesidad de buscar nuevas fórmulas y más eficaces para que se produzca equilibrio entre la asistencia, la docencia y la investigación, "y eso pasa por establecer recursos, materiales y humanos, planes de docencia y espacios, analizando los costes que es responsabilidad de todos", ha apuntado.

De la misma opinión es Felipe Rodríguez de Castro, catedrático de Medicina y decano de la facultad de Medicina de la Universidad de Las Palmas, quien ha asegurado que "si las facultades no facultan, el papel del hospital universitario debería reformularse". Además, ante el interrogante de si es necesario un hospital universitario para la docencia del pregrado, el experto sostenía que no es "estrictamente necesario", puesto que esa función se puede desempeñar en los hospitales generales y en los centros de salud.

Asimismo, Rodríguez de Castro argumentaba que todos los entornos clínicos son fundamentales, por lo que es necesaria una "diversificación de esos escenarios docentes y entornos educativos" y una mayor "flexibilidad" para colaborar entre ellos. Por otra parte, el experto señalaba que el modelo asistencial actual no resuelve las necesidades de los pacientes crónicos, por lo que hay que insistir en la formación de estas enfermedades crónicas. "Los alumnos deben formarse en el cuidado del paciente a lo largo de toda su vida", ha matizado. Del mismo modo, el catedrático ha insistido en la necesidad de recuperar la enseñanza del "juicio clínico", puesto que la incertidumbre se maneja con Medicina defensiva, "mucho más agresiva y más costosa", como ha apostillado. Por último, Rodríguez de Castro ha sido contundente y ha afirmado que "hemos de enseñar al estudiante que la investigación y la formación no son un añadido a su profesión, son un imperativo". También se ha referido al importante papel de los equipos de salud interdisciplinares, máxime ante el reto de la cronicidad, de la misma manera que ha insistido en la importancia de la formación de los mismos.

Normativa obsoleta

"La organización de los hospitales universitarios ha cambiado poco, está en un limbo administrativo por la obsolescencia de la norma y por una falta de cultura docente e investigadora", subrayaba en este sentido Rodríguez de Castro.

Y es que, el Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del régimen de conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias, define de forma genérica al hospital universitario como aquel que posee la infraestructura necesaria para el desarrollo de las funciones docentes e investigadoras; que cumple necesidades docentes e investigadoras de una universidad; y que es incluido en su integridad o a la mayoría de sus servicios en el correspondiente concierto entre la universidad y la institución sanitaria. Además, en el mismo Real Decreto se intenta concretar las infraestructuras necesarias de la siguiente forma: adscripción a un área de salud (instituciones de titularidad pública); estructura y organización compatible con la docencia e investigación universitaria; la integración de al menos tres centros de Atención Primaria; un conjunto suficiente de servicios y/o unidades asistenciales; un número y variedad suficientes de patologías; protocolos de actuación asistencial; métodos de control y evaluación de la calidad asistencial e infraestructura suficiente para el desarrollo de la investigación clínica y científica, entre otras. En definitiva, como apuntan los expertos, la única definición actual de hospital universitario es muy genérica y se refiere a hospitales generales con una organización e infraestructuras compatibles con la docencia e investigación universitaria.

Así pues, en el marco del Encuentro de Verano los expertos también defendían que muchos de los problemas de la docencia clínica son consecuencia de que la normativa que regula la actividad de los hospitales universitarios data de un período anterior a la transferencia de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas, razón por la cual, debería actualizarse para establecer objetivos reales y evaluables. De la misma opinión es el profesor Millán, quien aseguraba que "estamos en una normativa precaria y perjudicada".

De esta manera, el hospital universitario ha de ser una institución sanitaria organizada para dar respuesta unitaria a la asistencia, la docencia y la investigación, con una vocación académica explícitamente reflejada en sus estatutos, su estructura, y sus procesos, y en el análisis y evaluación de sus resultados. Razón por la cual, la mayoría de los presentes en el Encuentro concluían que es hora de actualizar o cambiar el Real Decreto, puesto que sólo así se podrá superar la tradicional disociación entre hospitales y universidad, estableciendo claras reglas de juego, es decir, un cuándo, un cómo, y un por qué, un hospital ha de ser universitario, respetando la misión que tienen ambas instituciones en la formación de los médicos.

Sin embargo, aunque el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad apuesta por actualizar estas normativas en los puntos que hayan quedado anticuados, "y por mejorar aquello que haya que mejorar", el director general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, José Javier Castrodeza, insistía en que este Real Decreto "algo bueno habrá tenido aunque el escenario hoy sea distinto" ya que todavía sigue utilizándose como referencia para desarrollar convenios en las distintas comunidades autónomas.

Al hilo, Castrodeza señalaba que la relación entre el hospital y la universidad "va más allá del pregrado y es clave para todo el proceso continuo de formación", del mismo modo que indicaba que la formación continuada "está escasamente articulada". Además, el representante del Ministerio se ha referido al valor de la profesión y ha señalado que la imagen del profesor asociado no ha tenido la dimensión que le corresponde y ha reclamado para él "un papel mucho más relevante". Igualmente, ha reconocido que la figura del tutor está poco reconocida y desconectada de la universidad y ha asegurado que desde el Ministerio se está trabajando para ensalzar la labor del tutor. "No tenemos la solución perfecta, pero estamos avanzando en reconocer la imagen del tutor, de hecho, hay comunidades que ya han hecho algo en este sentido", reconocía.

En definitiva, director general de Ordenación Profesional insistía en la necesidad de avanzar en nuevas fórmulas de colaboración entre la universidad y el hospital.

Formación en investigación

De la formación en investigación en el ámbito hospitalario ha hablado el Dr. Gutiérrez, asesor honorífico de la Fundación Lilly, quien lamentaba el "escaso" impulso de la investigación en los centros, "en el hospital universitario actual no se perciben las ventajas conceptuales y prácticas de la actividad científica", ha apuntado.

En esta misma línea intervenía José Vicente Castell, director general del Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, de Valencia, quien ha defendido que la investigación clínica es una necesidad y para quien "de las tres funciones que tiene el hospital, la asistencial es más que razonable, la docente se lleva a cabo más o menos y la "hermana pobre" ha sido la investigación". Así pues, para Castell el médico que investiga, con mayor probabilidad, hará una mejor Medicina, puesto que la investigación clínica es la base de una Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Además, se ha concluido que la investigación requiere de un entorno y de una atmósfera adecuadas y que el tiempo que el investigador clínico dedica debería estar computado en el currículum.

Por su parte, Fernando Rivas Navarro, vocal nacional de Médicos en Formación de la Organización Médica Colegial (OMC), identificaba como barreras para la investigación en el MIR, entre otras, la falta de inversión, "hay programas de investigación y gestión clínica que están desapareciendo por la crisis", incluso ha añadido que se puede caer en el peligro de que en una situación de contrato de investigación se "obligue" a la labor asistencial. Del mismo modo, Rivas Navarro señalaba que con todos estos obstáculos el residente no encuentra la manera de investigar. Asimismo, junto al problema de la inversión, los expertos reconocen que la incentivación para la investigación ha desaparecido, entre otras razones, porque el expediente académico cuenta tan sólo un 10 por ciento.

Adquisición progresiva de competencias

Bajo el epígrafe "El hospital como escenario del "continuum" educativo", los expertos han concluido que es un elemento clave en la adquisición de las competencias clínicas. En este sentido, Jordi Palés, presidente de la Sociedad Española de Educación Médica, se ha referido a la progresiva adquisición de competencias en la formación médica y al hecho de que para asegurar que se adquieren las mismas, primero, hay que definirlas y marcar una secuencia lógica de adquisición con progresiva complejidad. Así pues, Palés subrayaba que todos los agentes han de participar en la definición de esas competencias, no sólo las facultades de Medicina, sino también profesores, asociaciones profesionales, tutores de postgrado, sociedades científicas, colegios de médicos, estudiantes, autoridades sanitarias, etc. De este modo, una vez definidas, todos los implicados deberán conocer cuáles son esas competencias clínicas, de nivel, finales y transversales, al mismo tiempo que se debe definir el ámbito de su aprendizaje, el método para adquirirlas y las pruebas que permitan evaluar su consecución.

En este terreno, entra en juego el papel de la evaluación, de manera que hay que ser capaces de diseñar y programa de evaluación institucional "de facultad", como matizaba Palés, para el conjunto del programa educativo. En definitiva, un sistema de evaluación programático y longitudinal. Como ejemplo, una buena forma de evaluar y certificar el aprendizaje de las competencias de los estudiantes es un rotatorio, observado prolongadamente, porque a parte de la ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada) final, que como los expertos apuntan no es suficiente, serían oportunos varios exámenes de competencias básicas en el grado. Por tanto, es necesario aumentar el número de observaciones y su diversidad, al mismo tiempo que el hospital universitario ha de incorporar cambios estructurales y funcionales que permitan una mayor y mejor implicación de la organización sanitaria a la docencia de la Medicina. En este sentido, resulta también prioritaria la protección de la figura del tutor de formación que desarrolla un papel transversal en la formación del alumno.

Por otra parte, en el Encuentro se ha abordado el papel del hospital a lo largo de la vida profesional, teniendo en cuenta que la formación continuada, al no estar reglada y depender de sistemas voluntarios, dificulta su estructuración. En este sentido, según palabras de Fernando Civeira, catedrático de Medicina del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, el papel de la universidad en el proceso de la educación médica continua es "testimonial o nulo". A pesar de que lo contempla de Ley orgánica 6/2001 21 de diciembre de Universidades, los hospitales universitarios son "actores pasivos" en el proceso organizativo. Por tanto, para Civeira, el hospital universitario, en relación con la formación continuada, debe ser fuente de conocimiento y aprendizaje dentro del sistema sanitario, asumiendo éste el liderazgo en el mismo; haciéndolo reglado, obligatorio y con una evaluación individual; coordinado con las sociedades científicas, la comisión nacional de la especialidad y el sistema sanitario; financiado por el sistema; con una acreditación nacional y una promoción profesional, bajo el prisma del profesionalismo. En esta línea, los expertos han referido que "podría ser peligroso" que la formación continuada esté financiada sólo y en exclusiva por la industria farmacéutica. Así pues, financiación sí, pero no procedente únicamente de la industria.
En definitiva, el "continuum" educativo es el modelo y el entorno hospitalario es el espacio en el que se puede desarrollar.

ECOE interfacultativa en 4 años

Por su parte, el presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina, Joaquín García-Estañ, ha señalado que, con la adaptación de los planes de estudio de Medicina al Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), todas las facultades de Medicina tendrán que evaluar las habilidades clínicas logradas por sus alumnos. Así pues, con el fin de concretar una prueba "homogénea y equiparable" que valide la calidad de la enseñanza, la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina ha presentado la ECOE interfacultativa, cuyo objetivo, según García-Estañ, "es que los estudiantes salgan lo mejor formados posible".

En este sentido, la prueba evaluará las competencias clínicas adquiridas de forma objetiva y estructurada, es decir, "no los conocimientos teóricos, sino las habilidades clínicas, de comunicación e investigación del alumno", y tendrá carácter nacional, tal y como ha concretado el experto.

Además, como explicaba el presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina, para que sea una prueba homologable, se diseñará de forma unitaria para todas las facultades y con criterios predefinidos, será evaluable y contará con evaluadores externos de otras facultades, así como de la consejería de Sanidad de la comunidad correspondiente, para garantizar la transparencia.

En su opinión, en los próximos cuatro años esta ECOE interfacultativa estará ya implantada en las 40 facultades de Medicina españolas: "la acogida de la prueba ha sido muy buena, casi entusiasta". En este línea, el profesor Jesús Millán, director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM, ha recordado que este año la prueba ECOE, que se ha desarrollado en la Universidad Complutense, ya ha integrado las bases conceptuales, el diseño y la estructura básica de la prueba nacional.

"Queremos que esta prueba sirva para la mejora de la formación y para la evaluación, si sale bien, podría ser una prueba de selección para futuros MIR, en este sentido, estamos a disposición de que el sistema sanitario use una prueba para examinar también a los extracomunitarios, es algo que siempre está subyacente en las conversaciones, pero Sanidad no cuenta con nosotros", ha lamentado García-Estañ.

Los valores de una profesión

En otro orden de cosas, para concluir la jornada, Jesús Millán presentaba el libro "Ser médico: los valores de una profesión", en el que se recogen los valores que deben reunir los médicos a día de hoy.

Así, esta obra, dividida en dos parte diferenciadas, recoge los valores de los que han de ser portadores los médicos y que, por tanto, alcanzan los principios fundamentales del ejercicio de la Medicina. Estos son los principios éticos, la regulación de la relación médico-enfermo, pero también los del ejercicio práctico de la Medicina, es decir, aquellos que deben ser considerados en el momento actual como la búsqueda de la calidad en la asistencia médica, la de la eficiencia médica para utilizar recursos de por sí limitados, la aplicación de las mayores y mejores evidencias científicas o el ejercicio de la propia responsabilidad individual y colectiva en la salud y en la asistencia sanitaria. Así pues, según palabras de Millán, el profesionalismo del médico viene definido por su compromiso con la sociedad, con los enfermos y consigo mismo.

Por su parte, el Dr. José Antonio Gutiérrez ha destacado que enseñar y trasmitir estos valores debe formar parte del trabajo de los médicos experimentados. "Valores como la actitud, la responsabilidad, el altruismo, la honestidad o la ecuanimidad, entre otros, son fundamentales en la profesión médica y su enseñanza debería formar parte inexcusable en los currículos de la formación de pregrado y, más aún, en la de postgrado. "Sólo así se puede lograr que la Medicina conserve el componente humano que la hace singular y diferente del resto de profesiones", concluye el experto.

Documentación y fuentes

1. Jornada "El hospital como centro de enseñanza de Medicina". Encuentro de Verano de El Escorial, organizado por la Cátedra de Educación Médica de la Fundación Lilly y la Universidad Complutense de Madrid.