Consentimiento verbal e historia clínica

La información que se da al paciente puede ser verbal, dejando registro en la historia clínica. El Supremo ha reconocido su validez en varias sentencias.

Federico Guirado. Letrado de Muñoz Arribas Abogados | 31/03/2014 00:00

Uno de los aspectos más complejos en la historia clínica (HC) es su correcta documentación por los profesionales médicos y sanitarios, esto es, la cumplimentación de su contenido mínimo contemplado para todos los casos y recogidos en los siguientes apartados del artículo 15.2 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente: a) documentación de la hoja clínico-estadística, d) anamnesis y exploración física, e) evolución, f) órdenes médicas, h) informes de exploraciones complementarias, m) evolución y planificación de cuidados de enfermería.

El profesor Laín Entralgo trató de resolver el problema del límite temporal y telemático de la HC con dos reglas fundamentales: las notas descriptivas deben referirse a las alteraciones propias del estado de la enfermedad, debiendo contener la historia solamente los elementos descriptivos que sean o puedan ser necesarios para el tratamiento. Sin embargo, la complejidad en delimitar el alcance de las anotaciones clínicas proviene de la impronta personal y subjetiva propia del ejercicio de cualquier profesión, y en el caso de la profesión médica y sanitaria viene acotada por el derecho a la protección de la salud como principio rector de nuestro ordenamiento jurídico (artículo 43 de la Constitución Española).
De modo que la correcta documentación de la historia representa un derecho del paciente que opera como instrumento o medio necesario para la adecuada protección de su salud, pudiendo hacer valer este derecho judicialmente cuando los datos de la HC son insuficientes, trasladándose a los profesionales y al centro sanitario la carga de la prueba del cumplimiento de la lex artis al constituir la ausencia de datos, según el Tribunal Supremo, una verdadera pérdida de oportunidad en el tratamiento del paciente.
Valor 'ad probationem'
A sensu contrario, la correcta cumplimentación de la HC puede suplir la ausencia de documento de consentimiento informado. De hecho, no olvidemos que el artículo 4 de la Ley de Autonomía del Paciente impone que la información al paciente se proporcionará verbalmente dejando la debida constancia en la historia clínica y exigiendo el consentimiento informado escrito en los actos médicos contemplados en el artículo 8.2: intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y procedimientos con riesgos o posibles inconveniencias para la salud del paciente.
En esta línea, según una nutrida jurisprudencia, la información que debe darse al paciente para obtener válidamente su consentimiento -que incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios- puede ser verbal, teniendo la constancia escrita como mero valor ad probationem, resultando que la falta de forma escrita no determina por sí la invalidez del consentimiento de la información verbal siempre que quede la debida constancia en la historia clínica. El Tribunal Supremo tiene una nutrida jurisprudencia al respecto.

Jurisprudencia del Supremo
La Sala Primera, Sección Primera del Tribunal Supremo (Aranzadi, RJ 2013/4641) resolvió un juicio en el que se cuestionaba la información recibida por un paciente en una intervención de dilatación mecánica de esófago dirigida a tratar la achalasia que padecía. Tras la operación se produjo un desgarro que provocó una mediastinistis, una peritonitis y lesiones muy graves por las que tuvo que ser intervenido nuevamente, persistiendo secuelas de importancia. El Supremo desestimó el recurso del paciente y falló a favor del hospital, pues "refiere un informe previo a la anestesia incluido en la historia clínica, valora el consentimiento prestado por el paciente a la intervención y en su vista considera que la información que le fue proporcionada fue suficiente para el acto médico comprometido". El fallo aclaró que "la información, por lo demás, integra por su propia naturaleza un procedimiento gradual y básicamente verbal y tiene en el presenta caso, como dato de interés, el hecho de que a la intervención se llegó tras diversas consultas y pruebas y la realización de un proceso de tratamiento médico farmacológico, que no resultó efectivo".
En otra resolución, el Supremo (Aranzadi RJ 2010\7135) desestimó una demanda en la que se cuestionaba la aplicación de la anestesia epidural para una intervención de hernia inguinal por considerarla causante del hematoma padecido en el postoperatorio y que, tanto la falta de diligencia de la anestesista como del médico de guardia, causó la paraplejia de las extremidades inferiores sufridas, alegándose, además, vulneración de normas sobre el consentimiento informado. El alto tribunal confirmó las anteriores resoluciones desestimatorias de la demanda, invocando la doctrina del valor ad probationem de la información escrita, concediendo mayor valor a la verbal especialmente en casos de tratamientos continuados y citando la sentencia de 29 de mayo de 2003, que exige que debe al menos "quedar constancia de la misma en la historia clínica del paciente y documentación hospitalaria que le afecte".

La Sala Primera del Tribunal Supremo (Aranzadi RJ 2009\1481) resolvió la reclamación presentada a un cirujano y un anestesista por impericia en una intervención quirúrgica de cifoescoliosis, por no advertir de sus riesgos y no haberse solicitado el CI por escrito de los padres de la paciente menor de edad. El tribunal confirmó la desestimación de la demanda por considerar que no concurrió mala praxis médica ni relación de causalidad entre la actuación médica y el daño producido (diagnosticada la paraplejía en la UVI cuatro horas después de la cirugía), y reiteró su doctrina sobre el valor de la información verbal y su prevalencia sobre la escrita siempre que conste en la HC especialmente en los tratamientos continuados.

La sentencia dice: "Si bien no hubo consentimiento informado por escrito, el deber de información se cumplió en este caso como se deduce del historial clínico de la actora, en el que consta que los facultativos hablaron con la familia de la gravedad y necesidad de la operación, explicándoles el plan quirúrgico que iba a seguirse, siendo conscientes los padres de que la enfermedad que su hija padecía precisaba de una intervención de alto riesgo, dado el fracaso del tratamiento conservador que se había aplicado, y habiendo quedado acreditado que el consentimiento de los familiares fue verbal".