viernes, 18 de noviembre de 2016

Adherencia terapéutica. Lo que opina el médico - Tribunas - Elmedicointeractivo.com

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El Médico Interactivo

TRIBUNA EL MÉDICO

Adherencia terapéutica. Lo que opina el médico

Se entiende por adherencia terapéutica el grado de coincidencia entre la conducta del paciente y la del prescriptor en materia de tratamientos, sean estos farmacológicos o no. Desde el punto de vista conceptual, conseguir esta adherencia supone que el paciente está de acuerdo con los objetivos de salud y con el régimen terapéutico que se le ha propuesto. Presupone, igualmente, una voluntad activa y expresa por parte del paciente, lo que representa que una buena adherencia se constituya en el paso previo para alcanzar un buen cumplimiento terapéutico (“compliance”)


Hablar de adherencia es hacerlo de un problema que cuenta con diferentes protagonistas. Esencialmente dos: el prescriptor que por razones diversas y evidentes, pero, sobre todo, porque así lo establece la ley, debe ser el médico y, junto a él, el paciente. Cada uno de estos protagonistas tiene que enfrentarse a este tema con sus propios conocimientos, con sus criterios y con su manera específica de valorar el problema. Sin embargo, médico y paciente no son los únicos protagonistas. Junto a ellos participan también en la función otros muchos actores, tanto personales como instrumentales. 
Entre los co-protagonistas personales tienen una función esencial otros profesionales de la salud, como el farmacéutico, el enfermero, ocasionalmente el psicólogo o el rehabilitador y, según los casos, algunos más. No es el momento de entrar en detalles sobre el papel que juega -o que le corresponde jugar- a cada uno de ellos, pero, de acuerdo con los momentos y las circunstancias, todos pueden llegar a ser fundamentales. En este capítulo de protagonismos personales habría también que incorporar a las personas relacionadas con el entorno inmediato del paciente, como pueden ser los familiares, los cuidadores y en general cualquiera persona o institución al que en cada caso pueda acceder el enfermo en busca de un apoyo por el mecanismo que fuere.
Entre los protagonistas que llamo “instrumentales” cabe citar, evidentemente, a las administraciones que con sus normas, recomendaciones y grado de implicación en la materia pueden ayudar o dificultar en la búsqueda de esta adherencia. Pero también a otras muchas instituciones. Entre ellas a la industria farmacéutica, en la medida en la que a través de sus decisiones empresariales, comerciales o educacionales, puede, igualmente, contribuir a mejorar la situación. Puede hacerlo, por ejemplo, tomando en consideración aspectos como forma, tamaño, color o sabor de sus productos o a través de sus propios mensajes comerciales. También, otros tipos de industrias productoras de diversas formas de ayudas o soportes terapéuticos que van desde los preparados nutricionales y los paños higiénicos, hasta aquellos que tiene que ver con cuestiones como las prótesis, órtosis y similares. 
Otros factores que intervienen jugar un papel en este terreno pueden ser el grado de educación sanitaria al respecto de la colectividad e incluso el de los propios profesionales, así como el compromiso de las asociaciones de pacientes, de los colegios profesionales y de los medios de comunicación, todos ellos con posibilidades de actuación y con posibilidades de potenciarse mutuamente a través del logro de diferentes formas de colaboración institucional. 
Todavía cabria añadir multitud de factores o elementos complementarios que también intervienen en la consecución de una mejor o peor respuesta a este problema. Por ejemplo los relacionados con los precios de los productos que se prescriben sean estos fármacos o no, o con la mayor o menor facilidad para acceder a los mismos. Evidentemente, influye y mucho hasta poder convertirse en el factor principal determinante en cada caso el tipo específico de enfermedad, dolencia o problema de salud de que se trate.
Los datos verdaderamente rigurosos de los que disponemos a día de hoy sobre el grado de adherencia por parte de los pacientes son bastante pobres e incompletos en todo el mundo. También en nuestro país. Especialmente en el caso de las enfermedades crónicas. Varían muchísimo en función de cualquiera de las variables apuntadas en los párrafos anteriores. Existen estudios, no muchos, que aportan una información que no resulta siempre coincidente. En general se acepta que el compromiso de adherencia por parte del paciente no es muy alto, quizás no superior al 50 por ciento en el conjunto de los artículos publicados. La necesidad de incrementar este tipo de estudios se presenta como una evidencia. Las mejoras sólo pueden obtenerse a partir del conocimiento de la realidad con la que jugamos y esta información es probable que, como viene ocurriendo, sólo se pueda intentar a través de estudios monográficos.
Las ventajas de mejorar la situación actual no se le escapan a nadie. Tampoco el hecho de que existen posibilidades reales de conseguirlo. Estas ventajas abarcan aspectos directamente relacionados con la salud y, dentro de ella, con la cantidad, pero, sobre todo, con la calidad de vida del individuo. Cubren también otros muchos campos, especialmente uno tan importante como el que representa el mundo de la economía. Ahorrar -limitar el despilfarro- es una opción siempre necesaria, pero especialmente lo es en los llamados tiempos de crisis como son los actuales.
La puesta en marcha hace cinco años de una institución como el OAT (Observatorio de Adherencia Terapéutica) buscó desde su origen profundizar en este terreno y aportar su grano de arena en el camino para mejorar la situación actual y encontrar soluciones viables a algunos de los problemas conocidos. Entre sus objetivos aparece la posibilidad de llevar a cabo estudios que aporten información adicional y de calidad a todas las personas y colectivos interesados en la materia. También la celebración de jornadas científicas de debate dirigidas a profesionales, administraciones y en general a cualquiera de las partes interesadas mencionadas más arriba, o la apertura de foros de información dirigidos a la divulgación del tema entre la población general. Otros capítulos de trabajo se han centrado en las publicaciones, en los encuentros de colaboración con otros colectivos con los que compartimos intereses, y, en general, en actividades de muy diverso signo. 
En este contexto, y siguiendo una tradición mantenida por OAT desde su fundación, su consejo científico decidió hace unos meses llevar a la práctica un estudio que permitiera conocer mejor cuál es la opinión del médico español ante el problema de la adherencia y cómo lo afronta desde su punto de vista individual. Pensamos que así podríamos disponer de una perspectiva importante acerca de lo que son opiniones y vivencias del colectivo más directamente implicado en el tema y cubriríamos un capítulo sobre el que hasta ahora la información tiende a ser escasa y, en todo caso, bastante orientada sobre patologías muy específicas. 
A estos efectos se diseñó una encuesta con preguntas mayoritariamente cerradas -algunas no lo eran-, autoadministrada, que nos permitiera alcanzar una muestra lo suficientemente amplia como para otorgar un sello de seriedad a los resultados obtenidos. El número final de respuestas fue 1155, con lo que se superaba ligeramente el que los epidemiólogos consultados nos habían indicado como mínimo necesario para, de acuerdo con una perspectiva global, poder otorgar rigor a los resultados. Las características generales del trabajo, su metodología, los resultados detallados, la discusión de los mismos y las conclusiones aparecen en un libro relativamente extenso editado por el OAT y no van a ser tratados con detalle en estos comentarios (1). Un resumen de todo ello se presentó hace pocas fechas ante los medios de comunicación. La pretensión con estas líneas es resaltar algunos de los datos obtenidos más llamativos y hacerlo a través de una publicación prestigiosa y de gran alcance como es la revista “El Médico”, de manera que cualquier profesional de la salud pueda estar al tanto de los mismos y, en su caso, acceder, a través del OAT el libro detallado elaborado a partir de este estudio.
El 58 por ciento de los médicos participantes fueron mujeres. El 75 por ciento tenían edades entre 35 y 65 años, datos sociodemográficos bastante próximos a los del conjunto de la población médica del país. Casi la mitad trabajaban en un medio hospitalario, algo más de un tercio en Atención Primaria y el resto en otras actividades relacionadas con la profesión.
El 89 por ciento consideraba que conocía lo que era la “adherencia terapéutica”. Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos tenían más de 65 años. Se preguntaba en la encuesta por lo que a juicio del médico podían ser los principales aspectos de una mala adherencia. La respuesta más repetida entre las seis opciones ofertadas era la que achacaba este fenómeno a una pobre información al paciente, seguida por la falta de atención por parte del propio paciente, por la escasa dedicación por parte del médico, y, en el caso de los fármacos, por el miedo a los eventuales efectos secundarios del tratamiento prescrito.
Un aspecto que consideramos importante y que fue prácticamente el único que se planteó como pregunta abierta fue el relativo a las enfermedades (o situaciones que requieren atención médica) que a juicio del encuestado resultaban más o menos proclives al logro de una buena o mala adherencia. Las respuestas ofrecían una gran dispersión y cubrían una gama amplísima de enfermedades y situaciones, pero permitían establecer claramente algunas conclusiones.
Las posibilidades de lograr una buena adherencia de acuerdo con este parámetro son altas en las enfermedades oncológicas, en las cardiovasculares, en los procesos infecciosos y en la patología funcional del tiroides. Por el contrario resulta muy difícil alcanzarla en los tratamientos para la obesidad y para determinados hábitos tóxicos como el tabaquismo y el alcoholismo, así como en aquellas enfermedades vinculadas a la esfera psíquica, y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). También en el manejo de los trastornos del metabolismo lipídico. Otros procesos crónicos muy frecuentes como la diabetes tipo 2, o la patología osteoarticular (artrosis, osteoporosis) se encuentran en una situación intermedia.  
Otras respuestas de interés serían las que tienen que ver con la edad de los pacientes y el grado de adherencia. De acuerdo con el criterio de los médicos encuestados, parece que este grado es más alto en aquellos pacientes que tienen una edad más elevada. También, que en este grupo de sujetos de más edad el grado de seguimiento de las recomendaciones nutricionales es mejor que el relacionado con otros hábitos de vida como pueden ser el alcohol o el tabaquismo.
Dos de cada tres médicos afirman que controlan el grado de adherencia de manera sistemática en el seguimiento de sus pacientes. La mayor parte de ellos lo hace mediante preguntas directas al propio paciente y/o al acompañante. En menor medida se recurre a otros procedimientos, como pueden ser el control en la dispensación de recetas o en el número de unidades consumidas.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de respuestas cuando se correlacionaban estas con el lugar de trabajo del médico, hospital o Atención Primaria. En este sentido la única diferencia sería un mejor perfil de atención al problema por parte de los profesionales que trabajan en las áreas médicas cuando se les compara con los que lo hacen en áreas quirúrgicas. 
Valgan estos breves comentarios para dar a conocer en líneas generales la opinión del colectivo médico en relación con un tema de tanto interés como es el de la adherencia terapéutica. Creemos que estudios de este tipo son absolutamente necesarios para avanzar en este campo. Desde el OAT tenemos interés en proseguir con ello, interrogando de forma análoga a otros colectivos profesionales involucrados en el problema. Por último reitero desde aquí la llamada a aquellas personas o instituciones que deseen profundizar en la información que aquí se resume indicando que para ello pueden dirigirse directamente al propio observatorio solicitando más información (www.oatobservatorio.com). 
El equipo que ha elaborado este trabajo ha estado constituido, además de por el autor de estos comentarios, por: José Luis Cobos, Carmen Valdés, Pilar de Lucas, Jesús Díaz, Carlos Taibo y Fernando Mugarza.