martes, 15 de noviembre de 2016

Los costes invisibles de las enfermedades - Tribunas - Elmedicointeractivo.com

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Los costes invisibles de las enfermedades - Tribunas - Elmedicointeractivo.com

TRIBUNA EL MÉDICO

Los costes invisibles de las enfermedades

En los últimos años, las cifras de gasto sanitario han dejado de ser ocupación fundamentalmente de planificadores, gestores e investigadores para ser un elemento de preocupación y debate profesional y público. Cuál es el esfuerzo relativo que realizamos como país para el sostenimiento de nuestro sistema sanitario en términos de gasto en proporción de PIB o cuál ha sido la magnitud del ajuste/recorte presupuestario (según quién lo interprete) en el SNS es una información cada vez más conocida por parte de los profesionales y de ciudadanos informados.


No obstante, además de los recursos invertidos en la atención sanitaria para la prevención y el tratamiento de estos problemas, cada vez es más frecuente la inclusión de otros recursos sociales cuyo uso habitual se ve modificado por el curso de las enfermedades y lesiones. La consideración explícita de estos recursos no sanitarios ayuda a una mayor comprensión del impacto económico que ocasionan determinados problemas de salud, complementando a su vez a otros indicadores que remiten a la pérdida directa de bienestar como son la mortalidad, morbilidad, discapacidad y pérdidas en calidad de vida ocasionadas tanto en pacientes como en familiares. 
En este sentido, la literatura científica sobre los estudios de impacto económico de las enfermedades ha crecido de manera considerable en los últimos años. Estos estudios tratan de informar sobre el impacto económico ocasionado por una enfermedad o lesión en una población dada en un momento concreto del tiempo (enfoque de prevalencia) o trata de modelizar la evolución futura de un grupo de personas o pacientes afectados por un determinado problema de salud (enfoque de incidencia). Sin embargo, aunque la presencia de los costes no sanitarios en la literatura es cada vez más frecuente, apenas existen trabajos que hayan tratado de estimar los costes no sanitarios sobre una determinada región o país de todas las enfermedades y lesiones en su conjunto.
Dos recientes trabajos en los que hemos colaborado  cubren parte de esta falta de información. El primero de ellos propone identificar y estimar las pérdidas laborales ocasionadas por todas las enfermedades y lesiones en España en un año base (2009), a través del análisis de fallecimientos prematuros acaecidos, casos de incapacidad laboral temporal (IT) e incapacidad permanente (IP). Para tal fin, se combinaron diferentes fuentes de datos oficiales como el Registro de Defunciones según la causa de la muerte, la Encuesta de Población Activa, la Encuesta de Estructura Salarial, la Muestra Continua de Vida Laboral, el Anuario de Estadísticas Sociales publicado por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y una muestra de 250.000 expedientes anonimizados de incapacidad temporal proporcionada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Como cifras más relevantes, se pueden mencionar los 62.558 fallecimientos prematuros acaecidos en el año 2009, los cuales ocasionan 909.002 años de vida laboral perdidos, más de 6 millones de casos de IT (los cuales se traducen en 269 millones de días de baja) o los casi tres cuartos de millón de casos de IP acumulados. La traducción de los recursos laborales perdidos a una cifra monetaria nos lleva a estimar unas pérdidas de producción del orden de los 42.430 millones de euros, 8.073 millones de euros (19 por ciento) como consecuencia de las muertes prematuras, 16.305 millones de euros (39 por ciento) por la IT y 18.050 millones de euros (42 por ciento) por la IP. 
El grupo de enfermedades que mayor impacto tuvo en términos de productividad perdida fue el de enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo, con 9.703 millones de euros en total (23 por ciento sobre el coste total), de los cuales, 22 millones de euros fueron consecuencia de fallecimientos prematuros, 4.560 millones de euros por IT y 5.121 millones de euros por IP. El siguiente grupo de enfermedades con mayor impacto en términos de pérdidas de productividad fue las causas externas de mortalidad. En este caso, la IT causada por este grupo fue la responsable de que las causas externas de mortalidad sumaran el 13 por ciento de las pérdidas totales de producción (5.716 millones de euros). Las pérdidas asociadas al grupo de tumores son el tercer grupo de enfermedad con más impacto en términos de pérdidas de productividad. Asimismo, es preciso señalar el elevado peso de las IT e IP ocasionadas por las enfermedades mentales y del comportamiento (4.413 millones de euros). 
Poniendo en contexto la cifra total de pérdida de producción estimada, las pérdidas laborales estimadas e imputables a enfermedades y problemas de salud sería el equivalente al 3,93 por ciento del PIB español del año 2009. Asimismo, si acudimos a cifras oficiales del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, nuestra cifra estimada de pérdidas laborales sería equivalente al 60,3 por ciento del total del gasto sanitario público del mismo año de referencia. 
El segundo trabajo mencionado se centra en la identificación y valoración del tiempo de cuidado informal prestado, principalmente por las familias, a aquellas personas con limitaciones para el desarrollo de las actividades cotidianas. La definición estricta de cuidado informal no es sencilla ni obvia si bien hay dos elementos que puede ayudar a caracterizarla. En primer lugar, las personas que prestan dicha atención suelen pertenecer al entorno afectivo de las personas que reciben los cuidados. En segundo lugar, y muy relacionada con la anterior, aunque tras la promulgación de la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, las personas cuidadoras pueden recibir una remuneración asociada al cuidado, el elemento clave es que no se dedican de manera profesional a esta actividad. Es decir, la prestación de cuidados está condicionado por la relación (generalmente familiar) entre persona cuidadora y persona cuidada.
El apoyo prestado sirve para que la persona cuidada pueda desarrollar (en la medida de lo posible) actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Dentro las primeras tendríamos actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Entre otras actividades incluiría: comer, vestirse, bañarse/ducharse, controlar los esfínteres, usar el baño a tiempo, trasladarse, etc. Las segundas son aquellas que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener una independencia en la comunidad. Incluirían actividades tales como: cocinar, cuidar la casa, realizar llamadas telefónicas, hacer la compra, utilizar medios de transporte, controlar la medicación, realizar gestiones económicas, etc.
Para este trabajo se utilizaron datos de la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia, realizada por el Instituto nacional de Estadística en el año 2008. A través de la misma se pudo identificar el número de personas que precisan cuidados personales y, de éstas, cuántas reciben cuidados informales y en qué cuantía de tiempo. La valoración de dicho tiempo se realiza mediante los tres procedimientos alternativos más empleados en la literatura científica sobre el tema: coste de oportunidad, coste de reemplazo y valoración contingente.
Los resultados estimados nos indican que 1,3 millones de personas recibían en España cuidados informales en el momento de realizarse la encuesta. El total de tiempo de cuidados, aun aplicando filtros conservadores, se estima en cerca de 4.200 millones de horas. Si hubiera que sustituir las horas de cuidado informal por servicios sociales de atención domiciliaria (coste de reemplazo), el valor del tiempo ascendería a más de 50.000 millones de euros (un 4,6 por ciento del PIB del mismo año). Las estimaciones con los métodos alternativos nos llevan a cifras también muy elevadas pero inferiores a la anterior (2,2 por ciento y 2,1 por ciento con los métodos del coste de oportunidad y la valoración contingente, respectivamente).
Asimismo, la carga que soportan los cuidadores como consecuencia de un exceso de horas de cuidados prestados o por la intensidad de los mismos, también se ve reflejada en el fuerte impacto que estas tareas tienen sobre la salud de las personas cuidadoras y sobre sus vidas profesionales y sociales. Alrededor del 35 por ciento de los cuidadores informales españoles sufre algún tipo de problemas de la salud asociado a su actividad cuidadora, el 62 por ciento presenta problemas sociales/ocio y, entre aquellos menores de 65 años, un 48 por ciento identificaban problemas relacionados con el trabajo asociados a la carga del cuidado. 
Los grandes números de estas cifras nos pueden decir poco. O nada. Pero sería poco reflexivo no detenernos a preguntarnos qué se oculta detrás de ellos: fallecimientos prematuros, incapacidad laboral, pérdida de calidad de vida asociada a un exceso de carga de cuidado… Los estudios de impacto económico de las enfermedades nos ayudan a revelar un potencial beneficio en la dimensión económica. Secundario si se quiere, frente a indicadores de salud, pero no por ello desdeñable, puesto que los tratamientos y las medidas de prevención adecuadas además de una ganancia directa de bienestar sobre los ciudadanos permite unos ahorros o beneficios indirectos económicos. 
Asimismo, estos estudios nos ponen de relieve la falta de buenas bases de datos que permitan elaborar información periódica sobre los temas analizados y permitan su seguimiento en el tiempo, de manera paralela a la evolución de las cifras de presupuestos y gasto sanitario.
En último término, contar con información sobre el impacto económico de las enfermedades puede acercarnos a tener una visión más completa de su impacto social y, en este sentido, puede ser una herramienta útil en el apoyo de la planificación de políticas públicas, constituyendo un elemento de valor para dar soporte a la toma de decisiones sobre asignación de recursos en políticas de salud, es decir, para construir Políticas Basadas en Pruebas (“Evidence Based Policies”).

Documentación y fuentes

1. Peña-Longobardo L, Aranda-Reneo I, Oliva J, Valls J. Evaluación de las pérdidas laborales provocadas enfermedades y lesiones en España en el año 2009. Revista de Evaluación de Programas y Políticas Públicas 2016; 6: 66-85.
2. Oliva-Moreno J, Peña-Longobardo LM, Vilaplana-Prieto C. An Estimation Of The Value Of Informal Care To Dependent People In Spain. Applied Health Economics and Health Policy, 2015; 13 (2): 223-231.