Las CCAA se lanzan a crear equivalentes terapéuticos

Cataluña, Canarias, Valencia, Castilla-La Mancha y Andalucía trabajan ya en políticas sobre equivalencias terapéuticas. Sanidad insiste en que su prioridad es el informe de posicionamiento, pero no combate los equivalentes.

Laura G. Ibañes / Carmen Fernández | Madrid / Barcelona | 29/04/2013 00:00

Equivalentes, alternativas, algoritmos, protocolos de ayuda informática, guías comunes... Cada cual lo bautiza a su libre albedrío y lo cierto es que cada modelo tiene tantas particularidades que se ha ganado el derecho a nombre propio. Y, con todo, resulta difícil ignorar la base común que une a las medidas que se están lanzando a adoptar las autonomías: la preselección por parte de la Administración del principio activo que debe recetar el médico.

La idea no es nueva (Cataluña dice utilizar la guía farmacoterapéutica única desde hace años y Castilla-La Mancha los equivalentes desde hace un año), pero las recientes versiones de la misma idea adoptadas por Valencia y las insinuadas por Canarias y Andalucía (ver mapa), sumadas al temor de su extensión, han levantado la voz de los colegios y las sociedades científicas, que advierten masivamente del peligro de una violación de la libre prescripción.

El presidente del Colegio de Médicos de Tenerife, Rodrigo Martín, ha explicado ya que es una falacia pretender que el médico mantiene la libre prescripción porque se le permite hacer un informe justificando por qué opta por un principio activo diferente del preseleccionado por la Administración, "porque con la sobrecarga de trabajo actual eso es inviable". Su homólogo de Las Palmas, Pedro Cabrera, ha advertido a la consejería que "parece haberse olvidado de que la libre prescripción no es un privilegio del médico, sino un derecho del paciente". La presidenta del colegio valenciano, Rosa Fuster, ha calificado los algoritmos de su autonomía de "grave atentado al quehacer diario de los médicos". La mera insinuación de una compra centralizada basada en equivalentes ha despertado duras palabras del presidente del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos, Francisco José Martínez Amo, que ha dicho que "no puede basarse en criterios economicistas", debe ser consensuada con los profesionales y común para todo el país. Y las tres sociedades de primaria, junto a Facme, han puesto el grito en el cielo (ver DM del 11-III-2013, del 23-IV-2013, del 24-IV-2013, 25-IV-2013 y tribuna de la página siguiente).

Discrepancias
Los puntos de conflicto no son pocos. El fundamental es la vía por la que el médico puede objetar a la opción seleccionada por la Administración, y en esto el sentir de la profesión es común: hacer un informe detallado es inviable.

El segundo conflicto es quién y con qué criterios preselecciona el principio activo más adecuado, y en eso la voz de los médicos es también unánime: deben ser los profesionales y basándose en evidencia científica, no en criterios económicos. Esta cuestión es especialmente significativa, puesto que la versión ministerial de los equivalentes terapéuticos de las autonomías (el informe de posicionamiento terapéutico), ha descartado finalmente tener en cuenta criterios económicos, por lo que se explica mal el proceder regional.

La tercera cuestión atiende a una cuestión empresarial pero de fuertes repercusiones para la innovación: principios activos diferentes no pueden competir en precios entre sí, ha rezado tradicionalmente la industria cada vez que se ha barajado la idea de establecer jumbos (precios de referencia por grupos terapéuticos). Y, jurídicamente, cualquier compra centralizada debe ser por principio activo, no por indicación terapéutica, según acaba de advertir el Tribunal de Recursos Contractuales, pese a la intención de la Junta de Andalucía de subastar fármacos por indicaciones. A todo eso se añade el problema competencial, sobre el derecho a restringir en una región el acceso a un fármaco autorizado con carácter nacional.

Y, pese a la polémica surgida, el Ministerio parece asentado de momento en una tibia postura que no abandera los equivalentes terapéuticos con carácter nacional pero tampoco combate los autonómicos.

El ICS, un referente en AP y hospital sin conflicto

La Comisión Farmacoterapéutica del Instituto Catalán de la Salud (ICS), creada en 2007, acumula experiencia en equivalentes terapéuticos en primaria y, desde hace tres años, en hospitales. El listado de equivalentes de su Guía farmacoterapéutica es largo y en él no faltan inhibidores de la bomba de protones, estatinas o antihipertensivos. Eudald Diogène, jefe de la Unidad de Coordinación y Estrategia del Medicamento del ICS, ha explicado que la guía es para todos, y si algún profesional no quiere adecuarse, tiene libertad. En la primaria el cumplimiento está vinculado a la dirección por objetivos (DPO, paga variable) y en hospitales, se está trabajando en ello.

Para la selección de fármacos, y reducción de la variabilidad en prescripción, los criterios científicos mandan sobre los económicos. El orden que se sigue es: eficacia y efectividad, seguridad, comodidad de administración y coste-efectividad. Los datos de los centros se comparten entre todos y los casos de discrepancias notables (prescripción de fármaco concreto en porcentaje muy alejado del estándar del conjunto del ICS) se abordan en la comisión para analizar criterios científicos e intentar armonizar.
Los profesionales consultan sus indicadores en la estación clínica de trabajo (sistema informático) y comprueban si están cerca o lejos de los estándares (lo que prescriben la mayoría de sus compañeros). Las metas de indicadores recomendados nunca son del cien por cien.

Diogène asegura que este sistema forma ya parte de la cultura de la primaria y que en los hospitales (se ha comenzado por consultas externas, altas y urgencias) más que resistencia lo que se detecta en la fase introductoria es "desconocimiento".

En breve se llevará este mismo sistema a la medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria.

Cada autonomía implanta un modelo diferente

Las medidas adoptadas comparten la base común de los equivalentes terapéuticos, pero difieren en la forma.
Castilla-La Mancha
Implantó hace un año equivalentes terapéuticos para las estatinas, los inhibidores de la bomba de protones, y los ARA II. El sistema informático presenta al médico la alternativa más coste-efectiva, pero el médico puede optar por otra molécula con un 'clic'.
Canarias
Sólo ha publicado la intención de establecer equivalentes terapéuticos, a través de sus leyes depresupuestos, pero aún no ha detallado cómo se articularía.
Cataluña
Implantó hace años la guía farmacoterapéutica única que establece equivalentes. Se puede optar por no cumplirla, pero su cumplimiento está ligado a dirección por objetivos.
Com. Valenciana
Pondrá en marcha un algoritmo de decisión terapéutica corporativo para las enfermedades más prevalentes. Se trata de un paso más allá de los equivalentes terapéuticos porque no se opta entre principios activos de un mismo grupo sino entre grupos distintos.
Andalucía
Establecerá un concurso público de compra centralizada de medicamentos para hospitales basado en equivalencias. El modelo se está definiendo todavía pero parece que será por indicaciones y no por grupos terapéuticos.