El valor de la prevención

Marzo de 2014 - Jorge Sánchez Franco

El valor de la promoción de la salud y de la prevención se halla en la idea de anticiparse a las enfermedades y evitar su aparición, aunque no siempre se consigue este objetivo. Es por ello que no se puede generalizar el dicho popular de que "más vale prevenir que curar"

Toda intervención que persiga objetivos de salud o de calidad de vida tiene que evaluarse poniendo en una balanza su efectividad y el coste social que implica. Sólo así se acabarían los excesos que se cometen en nombre de la prevención, haciéndose más eficientes los sistemas sanitarios. Además, los expertos en Salud Pública abogan por la puesta en marcha de una estrategia global de prevención que vaya más allá de la política sanitaria.

En este contexto, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) aprobaba el pasado mes de diciembre la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención con el objetivo de ganar años de vida en buena salud y libres de discapacidad. El documento, que se ha enmarcado en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, prioriza en una primera fase las intervenciones dirigidas a los menores de 15 años y a los mayores de 50. Mediante esta acción, la población española se enfrenta al reto de incrementar su esperanza de vida con buena salud, actualmente en los 60,4 años (61,5 años para los hombres y 59,4 para las mujeres).

Condiciones de vida versus estilos de vida

Según la profesora Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión y co-directora del Máster Interuniversitario en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria de las universidades de Las Palmas y La Laguna, esta estrategia "es una iniciativa positiva, aunque corre el riesgo de 'medicalizar' la prevención, vinculándola casi en exclusiva a la red asistencial de Atención Primaria y relegando las actividades de promoción de la salud a la comunidad". Desde las perspectivas de Salud Pública y de Economía de la Salud, la prevención "se basa en cambiar las condiciones de vida más que los estilos de vida", explica. Así, por ejemplo, "en el caso concreto de un desempleado con bajos ingresos que habita en una infravivienda oscura de un barrio contaminado, lo más efectivo no es recomendarle hacer deporte y que coma sano, sino abordar el problema desde fuera de la sanidad mediante la puesta en marcha de políticas antipobreza, contra el desempleo y/o de vivienda".

Con respecto al sobrepeso y la obesidad, "la clase social y el nivel educativo son los mejores factores pronóstico, con lo que este problema no se va a resolver multiplicando los consejos en la consulta del médico de familia", señala la experta.

Por todo esto, la Asociación de Economía de la Salud propone las siguientes políticas fiscales y actuaciones en el ámbito de las guarderías y de la educación infantil, en el marco de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del SNS o de manera complementaria: desarrollar y evaluar programas de suplemento nutricional en la escuela pública y una red de guarderías a bajo coste con una nutrición equilibrada, junto con una reducción de impuestos y subsidios para las familias con escasos recursos; implementar subvenciones y ayudas fiscales para el uso de guarderías en grupos desfavorecidos; subrayar como objetivo prioritario la calidad del sistema educativo, reducir las tasas de fracaso escolar y poner en marcha o reforzar estrategias concretas dirigidas a las actividades de refuerzo de niños y adolescentes en riesgo de fracaso escolar; potenciar políticas de salud en materia de actividad física, alimentación y educación vial en el ámbito educativo como parte fundamental del contenido curricular de la formación de este grupo de población; y acompañar cualquier reforma educativa de una evolución de su impacto que incluya dimensiones del bienestar, como oportunidades laborales o estado de salud, de la población afectada.

En una primera fase, la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del SNS prioriza a los niños menores de 15 años (y a sus madres) y a las personas mayores de 50, con cinco acciones a implementar en 2014: consejo integral sobre estilos de vida en Atención Primaria vinculado a recursos comunitarios en población infantil; consejo integral sobre estilos de vida durante el embarazo y lactancia; programa de parentalidad positiva, para promover el bienestar emocional en la población infantil; consejo integral sobre estilos de vida en Atención Primaria vinculado a recursos comunitarios en población mayor de 50 años; y cribado de fragilidad y atención multifactorial a las personas mayores.

La profesora González López-Valcárcel cree que esta estrategia ministerial "debería dar un mayor protagonismo a las organizaciones y actuaciones no sanitarias". Asimismo, los servicios de salud "deberían eliminar las actividades preventivas que se han demostrado inefectivas antes de añadirles nuevos cometidos a los centros de salud", explica. "Acumular tareas en las agendas de estos profesionales no parece ni realista ni prometedor cuando están próximos al límite de su capacidad".

La prevención, un valor social y un derecho humano

Por su parte, el doctor Francisco Camarelles, del Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), dice de la prevención que "hay que enfocarla como un valor social y como un derecho humano". Aunque debe incidirse especialmente en la prevención primaria, lo cierto es que los profesionales de Atención Primaria "nos dedicamos principalmente a la prevención secundaria".

Sin embargo, este experto prefiere hablar de "salutogénesis" (que significa algo así como "génesis de la salud") en vez de prevención (ver gráfico). Este término fue creado por el médico y sociólogo Aarón Antonovsky en las últimas décadas del siglo XX. Esta palabra compuesta un nuevo paradigma en lo que a la salud se refiere, y surge como contraposición a lo que la Medicina ha tenido como vector hegemónico durante los últimos siglos: la patogénesis (origen y desarrollo de las enfermedades). Mientras que la visión patogénica se pregunta por qué enfermamos, la "salutogénesis" se plantea cómo podemos mantenernos sanos. Para ello, se torna necesario comprender al ser humano no sólo como un ser físico, sino también anímico y espiritual.

Sin duda alguna, el cambio de los estilos de vida "es lo que más podría contribuir a la reducción de la mortalidad", según el doctor Camarelles. Sin embargo, "es a lo que menos recursos se le dedica y lo más difícil de conseguir", añade. En este contexto, los profesionales sanitarios "debemos insistir en la corrección de conductas relacionadas con el consumo de tabaco y alcohol, el sedentarismo, la alimentación no saludable y el estrés, los cinco factores de riesgo que mayor carga de enfermedad conllevan dentro de los sistemas sanitarios". Precisamente, la estrategia ministerial "gira en torno a estos aspectos básicos". Según datos de semFYC, sólo los consumos de tabaco y alcohol traen consigo 55.000 y 8.000 muertes evitables al año.

Para este experto sí que tiene sentido haber englobado la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el marco de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad, ya que un 50 por ciento de las mujeres y un 37 por ciento de los hombres presentan, al menos, un proceso crónico en España. Además, estas enfermedades suponen el 86 por ciento de las muertes y el 77 por ciento de la carga de enfermedad en la región europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por último, se estima que el 80 por ciento de las consultas de Atención Primaria se dedican a la atención de procesos crónicos en nuestro país, y los más prevalentes suponen más de un 50 por ciento de las hospitalizaciones totales. Por tanto, la prevención terciaria –que busca ralentizar la progresión de las enfermedades y, con ello, la aparición de cronicidad y discapacidad- "es fundamental para ganar años de vida en buena salud".

El enfoque comunitario de la prevención

Como aspecto novedoso a destacar, la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención "intenta maximizar lo que ya venimos haciendo los médicos de Atención Primaria desde nuestras consultas, dándole a la prevención un enfoque comunitario con la integración de recursos deportivos y educativos de ámbito local", afirma el doctor Camarelles. Para ello, se han empezado a identificar y analizar las mejores prácticas preventivas del territorio nacional en base a una metodología participativa que implica a sociedades científicas y a las propias autonomías. "Hay comunidades que están haciendo cosas muy buenas y sería importante que todo el mundo las conociera", apunta.

En base a esto, se han establecido las cinco intervenciones a universalizar en todo el sistema, donde destaca especialmente el consejo integral sobre estilos de vida. De hecho, la propia estrategia prevé "fomentar el aprendizaje y perfeccionamiento de esta práctica, que se está llevando a cabo en algunas comunidades autónomas con gran éxito", señala el experto. En el caso concreto del tabaco, por ejemplo, la evidencia científica dice que "deja de fumar hasta el 5 por ciento de los pacientes a los que se les realiza esta sencilla intervención, lo que podría ser determinante a nivel poblacional si todos los profesionales sanitarios (médicos y personal de enfermería) la llevaran a cabo de manera sistemática. Además, el impacto en la salud sería mucho mayor si esto se ligara al ámbito comunitario".

Según el profesor Ildefonso Hernández, presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) y representante de la sociedad científica en el grupo de trabajo que ha dado vida a la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del SNS, "no tiene ningún sentido ubicarla en el contexto del abordaje a la cronicidad, tal y como se ha hecho". A este respecto, el artículo 44 de la Ley General de Salud Pública (LGSP) establece su promulgación en el marco de una estrategia nacional de Salud Pública. "De la otra forma se le quita relevancia a la prevención dentro de la agenda política", señala. Además, "la puesta en marcha de una verdadera política de Salud Pública podría ayudar a reducir el uso innecesario de los recursos sanitarios por parte de la población", entre otras cosas. Para ello, el Ministerio de Sanidad "debe tener capacidad de liderazgo y no dedicarse únicamente a la organización del SNS".

Con respecto al desarrollo de la atención comunitaria por parte del primer nivel asistencial, el experto recuerda que "se trata de algo ya contemplado" en la Ley General de Sanidad de 1986. "Si finalmente se lleva a cabo dicha reorientación, se deberían revisar y eliminar determinadas prácticas preventivas innecesarias, como algunas pruebas de cribado (por ejemplo, la determinación del PSA), sustituyéndolas por intervenciones de salud comunitaria que, en muchos casos, consiguen efectos beneficiosos con mucha menor intensidad de actuación", señala.

Incumplimiento de la Ley General de Salud Pública

El profesor Hernández afirma con rotundidad que el Gobierno central "está incumpliendo la LGSP del primer al último artículo", y así se lo ha hecho saber por carta a la vicepresidenta y a la ministra de Sanidad. Así, por ejemplo, el mismo Real Decreto 16/2012 "conculca el principio de equidad establecido en la LGSP, según el cual cualquier intervención sanitaria debería contemplar objetivos explícitos de reducción de desigualdades en salud y la evaluación de los mismos". De la misma manera, "todas las políticas -no sólo las sanitarias- han de incluir objetivos de salud y la correspondiente medición de este impacto".

En la LGSP también se disponía que las administraciones tuvieran que exigir transparencia a los expertos y organizaciones científicas y profesionales que participen en el diseño y puesta en marcha de cualquier actuación de Salud Pública. "De momento, este conflicto de intereses sólo se está acreditando en los grupos de trabajo de las estrategias ministeriales", comenta el experto. "Pero sigue sin desarrollarse el reglamento al uso contemplado en la LGSP", añade.

DOCUMENTACIÓN Y FUENTES

1. Entrevista con Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión y co-directora del Máster Interuniversitario en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria de las universidades de Las Palmas y La Laguna.

2. Entrevista con Francisco Camarelles, del Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

3. Entrevista con Ildefonso Hernández, presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

4. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención del SNS.

5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

6. EL MÉDICO INTERACTIVO